張海蘭

(廣西天等縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，崇左市 532800)

異位妊娠包括輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠以及殘角子宮妊娠，輸卵管妊娠是婦科常見的急腹癥，占異位妊娠的92%上［1］。近十幾年來隨著腹腔鏡在婦科臨床的應用和迅速發(fā)展，使異位妊娠由傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的剖腹手術轉向趨于更加微創(chuàng)、美觀的腹腔鏡手術。伴隨著腹腔鏡手術技術和器械的不斷發(fā)展，其治療輸卵管異位妊娠有明顯優(yōu)勢并越來越多地替代傳統(tǒng)開腹手術。我院從2008年5月至2012年5月應用腹腔鏡技術治療輸卵管妊娠68例，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共68例患者，年齡19～48歲，停經(jīng)時間為30～78 d，孕次為1～4次，不規(guī)則陰道流血及腹痛史60例，有不規(guī)則陰道流血無腹痛史8例。已生育的婦女均未發(fā)生失血性休克，輸卵管妊娠部位分布基本一致，均有程度不等的腹痛，術前查患者尿HCG均為陽性，血HCG 96～18850U/L，婦科B超檢查提示附件區(qū)可見大小不等的混合性包塊，宮內(nèi)未見妊娠囊。

1.2 方法 本組均在全身麻醉下行腹腔鏡手術，使用日本Olympus腹腔鏡，CO2氣腹壓力設為12～14 kPa，雙極或單極電凝輸出功率設為45W或55W。根據(jù)患者病情及手術中探查情況，行患側輸卵管切除術40例，行保守性手術28例(輸卵管擠胚術及輸卵管開窗取胚術)。從臍下緣一橫指縱行切開皮膚長約0.8～1.0cm，Veress針(氣腹針)穿刺腹腔注入CO2氣體，經(jīng)trocar置入腹腔鏡。經(jīng)左、右髂前上嵴至臍連線中外1/3交界避開血管處做第2、3穿刺孔，粘連嚴重的患者先分離粘連而后再游離妊娠輸卵管，用雙極電凝從輸卵管傘部開始分別凝固切斷輸卵管系膜，逐步游離至狹部，最后剔除輸卵管妊娠囊。取出過程盡量避免輸卵管妊娠組織被擠出而遺留在腹腔繼發(fā)腹腔妊娠。取出輸卵管妊娠組織后吸去腹腔內(nèi)積血，用溫生理鹽水沖洗手術野［2］。保守性手術治療患者通常在妊娠物從輸卵管管腔內(nèi)清除后于輸卵管漿膜內(nèi)注入高滲葡萄糖以殺死殘余的滋養(yǎng)細胞，以至整條輸卵管腫脹為宜。

2 結 果

68例中無中轉開腹者，8例術后出現(xiàn)輕微皮下氣腫;術后將術中切除物送病理檢查，均證實為輸卵管妊娠，均痊愈出院，切口甲級愈合。于術后12～28 d內(nèi)血HCG降至正常，2個月隨訪無不適感。

3 討 論

腹腔鏡對異位妊娠治療的獨特優(yōu)越性已成為治療輸卵管妊娠的主要方式［3，4］。隨著腹腔鏡手術器械的改進及手術經(jīng)驗的增加，腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠手術使患者術后恢復較快，中遠期并發(fā)癥少，手術切口更加美觀、微創(chuàng)。

3.1 手術切口 于臍下一橫指橫向切開約1.0cm作第1穿刺孔，常規(guī)選用10mm腹腔鏡，第一穿刺孔下兩側適當位置作第2、3穿刺孔，置入5 mm穿刺套管，常規(guī)3個穿刺孔即可完成手術。保守性手術術中見盆腔粘連不明顯、妊娠包塊較小、手術風險不大時，下腹穿刺孔可選3 mm穿刺套管。若輸卵管切除術患者術中見盆腔粘連不明顯，無論妊娠包塊大小，僅于下腹部作一個穿刺孔即可完成手術。在達到治療目的的情況下盡量選擇直徑小的穿刺孔，盡可能減少穿刺孔的數(shù)目，以達到美觀、微創(chuàng)的效果。

3.2 手術方式 腹腔鏡下手術治療異位妊娠，顯著提高了患者出院后的近期和遠期生活質量［5］。手術方式應根據(jù)患者是否有生育要求、患者一般情況、腹腔內(nèi)輸卵管病變程度、盆腔粘連情況而決定腹腔鏡治療輸卵管妊娠的手術方式，對于有生育要求而一般情況尚可的異位妊娠患者，其標準的手術方式是經(jīng)腹腔鏡保守性術式［6］。而輸卵管切開取妊娠囊術技術相對要求高［7］。常規(guī)選擇輸卵管遠系膜側妊娠部位，剝脫、分離妊娠組織物，嚴禁電刀觸碰輸卵管內(nèi)膜。創(chuàng)面以電凝止血可有效進行創(chuàng)面止血。輸卵管切除術相對較簡單，常規(guī)電凝輸卵管系膜和輸卵管根部，電刀切除輸卵管。切除輸卵管時，應在電凝的遠系膜側，盡量靠近輸卵管，以防止系膜血管出血。具體情況視病變而確定輸卵管的手術方式。壺腹部妊娠未破裂患者，可于最腫脹處切開輸卵管取胚，長度以可以取出其組織為宜，切口以側縱形切開為宜;于輸卵管表面電凝作一電凝帶，切開輸卵管管壁取其組織;為防止妊娠物殘留管腔，經(jīng)切口反復沖洗，50%葡萄糖經(jīng)輸卵管漿膜下注入以消除殘余的滋養(yǎng)細胞，合適注入量為使整條輸卵管適當?shù)哪[脹。輸卵管妊娠破裂患者建議直接通過裂口取其組織，余步驟同前。保留生育功能患者于術后2～3個月行輸卵管通液術，在患者一般情況允許的條件下建議行宮腔鏡下雙側輸卵管通液術。如輸卵管妊娠囊組織物靠近傘端，囊體表面張力尚可、直徑不大的情況下建議行擠胚術，由輸卵管近端向遠端反復、多次擠壓至組織全部擠出，余步驟同前。保留生育功能患者采用此方法后21～28 d可行輸卵管通液術。

3.3 組織物的取出 多年的經(jīng)驗總結我們發(fā)現(xiàn)，切口小、損傷小、易操作的取輸卵管妊娠組織物方法是:取物袋經(jīng)臍下10mm的套管鞘置入腹腔，通過操作孔將輸卵管妊娠組織物放入取物袋，使用分離鉗將袋口鉗夾3次，取物袋在腹腔鏡的引導下放入臍下10mm的套管鞘。暫停注入氣體，打開套管鞘，取物袋由套管鞘內(nèi)至套管鞘外緩慢牽拉，在腹壁外緊緊鉗夾袋口，緩慢拔出套管鞘。此時取物袋部分袋體位于腹腔內(nèi)而袋口部分已在腹壁外，若腹腔中袋體內(nèi)輸卵管妊娠囊組織物體積較大，可通過腹壁外的袋口在直視下取出，若輸卵管妊娠囊組織物體積不大可直接由取物袋拔出。此法手術切口小、手術步驟簡練、手術操作易掌握，使腹腔鏡治療輸卵管妊娠手術更加趨向簡潔、美觀、微創(chuàng)。

［1］曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1314.

［2］陳 梅.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術120例臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7(3):268－269.

［3］張 力，李虎誠，高樹生，等.急診腹腔鏡治療異位妊娠58例臨床分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(6):35.

［4］MalzoniM，Rotond M，Perone C，et al.Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterinemyomas:operative technique and preliminary results［J］.Eur Gynaecol Oncol，2003，24(6):79－82.

［5］鄧艷華.腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠比較［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6(7):49－50.

［6］蔣 玲，張淑珍，張金艷，等.輸血管妊娠腹腔鏡下手術及術中通液術的臨床應用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2008，31(30):56.

［7］華克勤，金福明，李 斌，等.電視腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(10):627－629.