沈林艷，賀學(xué)強，唐 婷，何建輝，王 沐，羅 江

中國人民解放軍第一八一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 桂林 541002

本文介紹了1例因空腸巨大憩室引起消化道出血的病例，行小腸鏡造影檢查，現(xiàn)報道如下。

病例患者，女，55歲，因“發(fā)熱21 d，解黑便17 d”于2009年4月29 日入院，體溫波動范圍37.2～37.8℃。既往史:2008年多次因解黑便于當?shù)乜h醫(yī)院住院治療未能明確消化道出血原因。入院前于外院行胃鏡檢查未見明顯異常，結(jié)腸鏡示盲腸息肉并鉗除，小腸鋇餐示空腸上段病變:占位?憩室?糞便隱血+++;血常規(guī)HGB 83 g/L;生化、凝血功能、AFP、Cal99、CEA、肥達氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)、結(jié)核菌藥敏試驗等均正常。入院后查血細菌培養(yǎng)正常，予抑酸、護胃、止血、補液等治療，于2009年5月4 日在全麻下行經(jīng)口雙氣囊電子小腸鏡檢查，結(jié)果提示進鏡于空腸上段距離門齒110 cm，空腸上段見一處黏膜粗糙隆起，邊緣清晰，中部見一大小約4 mm組織缺損，并見少量糞水溢出，鉗取4 塊組織送病理檢查，十二指腸及胃、食管未見明顯異常，診斷:空腸黏膜炎癥改變，中央組織缺損考慮為瘺口，建議手術(shù)治療或小腸鏡下瘺管造影術(shù)。病理示小腸黏膜組織慢性炎。請普外科會診后建議行上消化道碘油造影或小腸鏡下造影。2009年5月11 日行小腸鏡下空腸瘺管泛影葡胺造影術(shù)，結(jié)果提示空腸距離幽門約1 m 處見黏膜粗糙糜爛，中央見黏膜缺損，直徑約4 mm，大量污穢物排出，植入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，緩慢注射60%泛影葡胺注射液15 ml，局部見一大小約4 cm×4 cm的囊腔，壁光滑，頸部狹小，診斷:空腸憩室并開口部黏膜炎癥改變。術(shù)后予以抗炎治療，建議外科手術(shù)治療，患者拒絕，經(jīng)住院14 d 治療后痊愈出院。

討論 空腸憩室發(fā)病情況:空腸憩室臨床少見，發(fā)病率為1%～5%，大多無癥狀或表現(xiàn)出非特異性的胃腸道癥狀，約有1/5的患者以消化道出血為首發(fā)癥狀?？漳c檢查很難使用常見的可視性的方法和內(nèi)窺鏡方法，因此診斷困難，易漏診或誤診，空腸憩室多因并發(fā)憩室炎、膿腫、梗阻、出血、穿孔而被發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～30%［1］。Mortimer等［2］報道了1例考慮結(jié)腸息肉并出血的90歲的女性患者，在止血治療1個月后出現(xiàn)左髂窩疼痛、腫脹、發(fā)熱，經(jīng)鋇灌腸、CT 冠脈重構(gòu)和MIP 顯像等檢查診斷為多發(fā)小腸憩室并發(fā)膿腫。Bini等［3］報道了1例因小腸梗阻行剖腹探查術(shù)找到一個巨型Meckel 憩室，憩室中積滿水果和蔬菜纖維形成的植物糞石，經(jīng)節(jié)段性回腸切除后組織學(xué)檢查證實為Meckel 憩室。Robek等［4］報道了2例因消化道穿孔、出血行外科手術(shù)而發(fā)現(xiàn)的空腸憩室。

消化道出血原因分析:消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血，以屈氏韌帶為分界點，上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量大、出血速度快時亦可表現(xiàn)為暗紅色血便，占消化道出血的90%左右，下消化道出血常表現(xiàn)為暗紅色或鮮紅色血便，出血量大、出血速度快時亦可表現(xiàn)為嘔血，占消化道出血的10%左右。消化道出血的原因常見于食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸等部位的炎癥、潰瘍、腫瘤等引起的出血，經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查?？擅鞔_上消化道和結(jié)腸病變的出血，小腸病變的出血不僅相對少見，而且診斷相對困難，尤其是小腸憩室引起的出血。徐少華等［5］對343例消化道出血病例的原因及誤診漏診原因進行分析，認為消化道出血病因以潰瘍性病變和腫瘤最為常見，32例下消化道出血病例中，發(fā)現(xiàn)3例憩室并出血。耿全利等［6］對35例小腸出血患者進行外科手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)小腸憩室并出血占31.4%(11/35)。研究提示在常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的病變不能解釋出血原因時，必須考慮少見原因，比如腸道憩室。

小腸鏡對小腸憩室的診斷價值:雙氣囊電子小腸鏡的問世，使小腸疾病的診斷有了長足的進展，并可根據(jù)需要通過活檢通道注入泛影葡胺，在X 線透視下了解內(nèi)鏡的位置、腸腔狹窄和擴張、竇道情況等。蔣彩鳳等［7］對56例小腸出血的患者進行雙氣囊小腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小腸憩室2例，小腸憩室陽性率為4.35%。傅愛［8］對168例疑似小腸疾病的患者進行雙氣囊電子小腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小腸憩室26例，小腸憩室陽性率為15.48%，其中39例進行全消化道鋇餐造影檢查，發(fā)現(xiàn)小腸憩室4例，陽性率為10.26%。李彤等［9］利用雙氣囊小腸鏡檢查確診6例Meckel 憩室，在雙氣囊小腸鏡不能肯定時，應(yīng)用腹腔鏡探查確定及輔助診治Meckel 憩室10例，認為雙氣囊小腸鏡插入深度好，診斷率高，可直視病變并可進行活檢。但憩室常常開口狹小，內(nèi)鏡檢查時往往不能顯示憩室，結(jié)合本例報道，建議在小腸鏡發(fā)現(xiàn)腸黏膜局部缺損時，聯(lián)合泛影葡胺造影，可提高小腸憩室的診斷率，并可使診斷更加簡單、直觀、清晰、準確。

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