康雪蘭，張學(xué)彥

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

賁門失弛緩癥是吞咽后食管體部無蠕動(dòng)、賁門括約肌弛緩不良的一種食管動(dòng)力障礙性疾病，主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流及嘔吐等。其發(fā)病率較低，可發(fā)生于任何年齡，但最常見于20～40歲，兒童很少發(fā)病，5%的患者在成年之前發(fā)病，發(fā)病率與性別和種族無明顯關(guān)系［1］。先前的研究顯示賁門失弛緩癥可能與病毒感染、自身免疫、炎癥與遺傳等有關(guān)。目前最認(rèn)可的病因是:由于病毒以及自身免疫因素引起炎癥變化和肌間神經(jīng)叢損傷而導(dǎo)致賁門失弛緩癥［2-3］。賁門失弛緩癥主要原因是Auerbach 腸肌神經(jīng)叢節(jié)后抑制性神經(jīng)元缺失，從而血管活性腸多肽(vasoactive intestinal polypeptide，VIP)及一氧化氮釋放缺失，引起食管下括約肌(lower esophageal sphincter ，LES)松弛功能障礙［3］。然而釋放乙酰膽堿的節(jié)后興奮性神經(jīng)元較少受到損傷，乙酰膽堿的釋放無明顯影響，仍能執(zhí)行收縮功能，吞咽時(shí)食管下括約肌松弛障礙無法使食物進(jìn)入胃內(nèi)。

1 診斷

賁門失弛緩癥的診斷基于病史及臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，通過鋇劑食管造影，食管測(cè)壓法及胃鏡等確定診斷。由于食管擴(kuò)張通常胸部X 線顯示縱膈擴(kuò)大，食管造影顯示食管擴(kuò)張、彎曲，無蠕動(dòng)波，典型的鋇餐食管造影食管下段擴(kuò)張，LES 處緊閉呈“鳥嘴”征［5］。但在賁門失遲緩癥早期食管造影也可能正常，因此放射線檢查診斷賁門失遲緩癥敏感性較差［6］。食管測(cè)壓法是診斷賁門失弛緩癥最敏感的方法。賁門失遲緩癥食管測(cè)壓的4個(gè)特點(diǎn):(1)食管下括約肌靜息壓力升高(一般＞45 mm Hg，正常靜息壓為13.6～20.8 mm Hg);(2)LES 松弛不完全;(3)食管體部平滑肌蠕動(dòng)停止;(4)食管的靜息壓較胃內(nèi)壓稍高。根據(jù)高分辨率食管測(cè)壓結(jié)果可將其分為3型:Ⅰ型經(jīng)典賁門失弛緩，食管體部壓力增加不多并且食管下括約肌松弛異常;Ⅱ型壓力升高的賁門失弛緩;Ⅲ型伴有食管痙攣的賁門失弛緩。Pandolfino等［7］對(duì)明確診斷為賁門失弛緩的99例患者分型:Ⅰ型21例，Ⅱ型49例，Ⅲ型29例，對(duì)其中83例患者進(jìn)行隨訪分析其治療效果，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型患者治療效果較Ⅰ型和Ⅲ型好［8］。賁門失弛緩癥患者胃鏡檢查顯示食管腔擴(kuò)大，并且食管腔內(nèi)有食物殘存，食管黏膜正常，盡管LES 呈收縮狀態(tài)，但稍用力內(nèi)鏡也可經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)，在疾病早期胃鏡檢查可正常。超聲胃鏡下LES 縱行與環(huán)形平滑肌層增寬，食管肌層較正常人的肌層厚［9］。

2 內(nèi)鏡下治療

賁門失弛緩癥目前的治療主要以緩解癥狀為主，其目的在于降低LES 張力以促進(jìn)食管排空。本病的早期可選用肌松藥藥物治療，治療不佳時(shí)可選擇內(nèi)鏡治療，如內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素、氣囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(Per-oral endoscopic myotomy，POEM)等。

2.1 肉毒桿菌毒素注射治療 肉毒桿菌毒素是一種抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放的抑制劑，肉毒桿菌毒素可通過減少乙酰膽堿對(duì)LES的刺激作用，從而降低LES 壓力，改善食管排空［10］。內(nèi)鏡下局部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩安全性高、痛苦小、操作簡(jiǎn)單，適用于老年患者及無法耐受外科手術(shù)的患者［11］。此治療方法的近期療效可達(dá)90%以上，然而遠(yuǎn)期效果不佳，僅能維持6～9個(gè)月［2］。遠(yuǎn)期療效不佳的原因可能是注射藥物時(shí)未到達(dá)LES 或部分進(jìn)入LES，分別通過內(nèi)鏡直視和實(shí)時(shí)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)兩種途徑注射肉毒桿菌毒素，治療6個(gè)月和12個(gè)月后超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射藥物的有效率較內(nèi)鏡直視下高、賁門口直徑較內(nèi)鏡組長，因?yàn)槌晝?nèi)鏡下可仔細(xì)觀察食管賁門管壁、固有肌層的內(nèi)環(huán)肌和外環(huán)肌，超聲胃鏡引導(dǎo)下藥物可準(zhǔn)確注入賁門固有肌層間［12］。因此肉毒桿菌毒素注入的部位是治療的關(guān)鍵。

2.2 氣囊擴(kuò)張術(shù) Thomas Willis 首次描述了內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失遲緩，該治療是通過機(jī)械方法使部分LES 肌纖維斷裂降低其張力，部分或完全糾正LES 松弛障礙［13］。目前氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥所需的氣囊的直徑以及擴(kuò)張壓力大小仍未達(dá)成共識(shí)，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張相對(duì)安全，已廣泛用于臨床，被認(rèn)為是最有效的非手術(shù)治療賁門失弛緩癥的方法［13］。氣囊擴(kuò)張治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是穿孔，氣囊的大小會(huì)增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)氣囊擴(kuò)術(shù)治療后LES壓力明顯下降，癥狀明顯緩解，術(shù)后1年的成功治愈率為90%，術(shù)后2年的成功治愈率達(dá)86%［14］。李柯蓓等［15］研究發(fā)現(xiàn)氣囊擴(kuò)張治療1個(gè)月、6個(gè)月和1年后癥狀緩解有效率分別為100%、96.7%、91.5%。賁門失弛緩癥患者應(yīng)用內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛，但可以忍受，穿孔是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～10%，平均發(fā)生率為2.5%。穿孔的發(fā)生可能與患者營養(yǎng)狀態(tài)和治療時(shí)每次擴(kuò)張的次數(shù)及時(shí)間有關(guān)［16］。氣囊擴(kuò)張的效果與性別及年齡有關(guān)，男性患者氣囊擴(kuò)張術(shù)的治療效果較女性差，年輕患者較老年患者差，可能是由于男性LES 收縮能力較女性強(qiáng)，年輕人較老年人強(qiáng)［17］。與肉毒桿菌毒素注射相比，氣囊擴(kuò)張的遠(yuǎn)期療效較好。

2.3 胃鏡下支架植入術(shù) 支架植入術(shù)是通過支架持續(xù)擴(kuò)張使LES 肌纖維斷裂，重新塑型降低壓力，療效較好。支架植入分永久性和暫時(shí)性支架植入術(shù)兩種，目前多使用暫時(shí)性支架。秦詠梅等［18］對(duì)27例賁門失弛緩癥患者隨機(jī)采用兩種內(nèi)鏡下方法治療，支架置入術(shù)后10 d 支架取出，癥狀逐漸緩解，治療后1個(gè)月LES 靜息壓、食管最大寬度、近期有效率與氣囊擴(kuò)張組無顯著性差異，而2年后支架植入有效率較氣囊擴(kuò)張組高，遠(yuǎn)期療效較好。內(nèi)鏡下單純擴(kuò)張術(shù)、擴(kuò)張加肉毒桿菌毒素注射術(shù)及支架植入術(shù)3種方法治療賁門失弛緩癥的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后，擴(kuò)張加注射組和支架植入組LES 靜息壓、LES 松弛率、食管體部收縮幅度的改善情況均優(yōu)于單純擴(kuò)張組，治療12個(gè)月后支架植入組療效相對(duì)優(yōu)于其他兩種治療方法［19］。但支架植入術(shù)后可能會(huì)發(fā)生支架移位或脫落，影響其治療效果［20］。

2.4 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù) 早在1980年就已報(bào)道了通過經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥，然而當(dāng)時(shí)的操作是胃鏡下用針刀直接切開環(huán)形肌，因操作可控性差、安全性低，易造成穿孔，未能得到臨床推廣及應(yīng)用。直到2007年P(guān)asricha等應(yīng)用豬模型進(jìn)行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)獲得成功，使得此方法在臨床上治療賁門失弛緩癥成為可能。繼Inoue等［21］于2010年首次報(bào)道了通過經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者后，許多國內(nèi)外專家學(xué)者也對(duì)此進(jìn)行深入的研究。POEM的主要步驟包括:(1)食管黏膜層切開:距胃-食管交界處上方8～10 cm 處行食管黏膜下注射，應(yīng)用海博刀或Hook 刀縱行切開黏膜層2 cm 顯露黏膜下層;(2)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”直至胃-食管交界處下方胃底約3 cm;(3)環(huán)形肌切開:胃鏡直視下在隧道口下1～2 cm 自上向下縱行切開環(huán)形肌至賁門下2 cm，切斷環(huán)形肌，保留縱行肌;(4)用金屬夾管壁黏膜層切口，胃鏡下放置胃腸減壓管［21-22］。

近年報(bào)道顯示POEM 能明顯改善賁門失弛緩癥患者癥狀，近期療效較好。周平紅等［23］對(duì)確診為賁門失弛緩癥的8例患者行POEM 治療后，隨訪1～4個(gè)月，平均2.5個(gè)月，7例患者吞咽困難明顯緩解，Inoue等［24］通過POEM 治療43例賁門失弛緩癥患者后觀察到所有患者的吞咽困難明顯緩解，同時(shí)檢測(cè)到治療后LES 靜息壓較治療前明顯下降，近2年來一些研究者經(jīng)過對(duì)POEM 治療賁門失弛緩癥近期療效的分析得出的結(jié)論與以上學(xué)者一致。由于POEM 技術(shù)應(yīng)用臨床不久，治療的患者數(shù)量不多，因此尚無法分析其遠(yuǎn)期療效，遠(yuǎn)期效果如何仍需長期隨訪以及大樣本病例證實(shí)。和其他治療方式一樣，POEM 術(shù)后也存在著一定的并發(fā)癥，其中最常見的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血及感染等［25］。任重等［26］總結(jié)了經(jīng)POME 治療的119例賁門失弛緩癥患者術(shù)中、術(shù)后以及隨訪過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥主要為出血及皮下和縱膈氣腫，術(shù)后并發(fā)癥主要為縱膈及皮下氣腫占63.9%，胸腔積液占48.7%，膈下氣體或氣腹占39.5%，肺部炎癥占49.6%，氣胸占19.3%，上述并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥保守治療均可及時(shí)有效處理。

隨著經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)的開展，已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)并不是所有的賁門失弛緩癥患者都可行POEM 治療，POEM的治療依賴于食管壁的走行情況，什么樣的食管壁可以行POEM 治療是關(guān)注的焦點(diǎn)，令狐恩強(qiáng)等［27］通過對(duì)1 000例賁門失弛緩病例的內(nèi)鏡圖像分析，將內(nèi)鏡下食管腔分為3型(見表1)。

賁門失弛緩癥現(xiàn)病因尚不完全明確，主要是對(duì)癥治療，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小，近期療效好，但遠(yuǎn)期療效不盡相同。選擇哪種內(nèi)鏡下治療方法治療賁門失弛緩癥需考慮患者的自身狀況以及患者的病情。隨著對(duì)賁門失弛緩癥研究的不斷深入，為能夠更有效地治療賁門失弛緩癥，尋求創(chuàng)傷更低、療效更好、恢復(fù)時(shí)間更快，并發(fā)癥最少的治療方法可能成為學(xué)者們下一步研究課題。

表1 賁門失弛緩的內(nèi)鏡下分型Tab 1 Endoscopic ling classification of achalasia

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