李加平，孫 宇，朱 婷，雷 震，龍勁松，郭 薔

廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518052

慢性肝病是病毒感染所致的一種常見病，若不及時治療，可造成肝臟纖維化進而結(jié)節(jié)性再生，導致肝硬化。因此，肝臟進行性纖維化的早期診斷并對患者予以積極治療，能防止其發(fā)展為肝硬化，對評價患者的預后起著相當重要的作用。目前診斷肝纖維化的金標準是肝臟組織穿刺活檢，近年來，隨著影像設(shè)備及技術(shù)水平的提高，為肝纖維化的無創(chuàng)診斷提供了可能。聲脈沖輻射力成像技術(shù)(ARFI)是近年來推出的評估肝組織彈性硬度的超聲影像技術(shù)，該方法又稱聲觸診組織量化技術(shù)(VTQ)，通過檢測肝組織橫向彈性參數(shù)間接反映肝組織的彈性硬度，進而推測肝纖維化的程度，現(xiàn)將本組研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年8月－2012年7月收治慢性肝病患者361例，其中348例于ARFI 檢查后1周內(nèi)行超聲引導下穿刺活檢后肝纖維化病理分期S0～S4，男213例，女135例，年齡21～72歲，平均年齡(53.24±12.14)歲。健康志愿者250例來自我院健康體檢且臨床實驗室檢驗無肝病史或脂肪肝等正常人群，男148例，女102例，年齡18～75歲，平均年齡(54.33±16.28)歲。

1.2 儀器與方法 采用美國西門子公司ACUSONS2000 超聲診斷儀，選用4C1 凸陣探頭，頻率4.0 MHz。受檢者平臥位，首先常規(guī)掃查肝臟二維及彩色血流顯像，選擇右側(cè)腋前線第7、8和9 肋間能清晰顯示肝右前葉的掃查切面，行ARFI 檢測時囑受檢者暫停呼吸，選擇感興趣區(qū)距探頭表面4～5 cm 檢測，且避開肝實質(zhì)內(nèi)可見的血管、膽管結(jié)構(gòu)及局限性病灶，啟動ARFI 成像系統(tǒng)，測量出其橫向剪切波速值(VTQ)，單位是m/s，每位患者同一部位檢測6～8次后取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 軟件，健康對照組與肝病纖維化S0 間VTQ 比較Levene’s Test 方差齊性檢驗后，選用獨立樣本t 檢驗，兩組以上均數(shù)比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗，界限值的劃定采用受試者工作特性曲線(ROC)分析，縱坐標代表敏感性，橫坐標代表特異性描繪ROC 曲線，利用ROC 確定各纖維化分期對應(yīng)VTQ的cut off 值，ROC 曲線下面積接近1 提示診斷準確性較高。相關(guān)性采用Spearman進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 健康正常組、S0～S4 期患者肝右葉VTQ 值分布

隨著肝纖維化程度的增加，VTQ 值逐漸增大。經(jīng)LSD-t 檢驗，S0、S1、S2、S3、S4 期的VTQ 值之間差異均有統(tǒng)計學意義、統(tǒng)計顯示S0和S1 期的病例組，比較VTQ 值差異雖有統(tǒng)計學意義(P=0.048)，由于無或輕度肝纖維化(即S0和S1)的VTQ 值有較多重疊，目前并不能說明實際臨床上兩組間VTQ 值差異是否具有臨床意義(見表1)。圖1 示不同肝纖維化程度的肝右葉VTQ 值的箱圖，更直觀地顯示VTQ 值隨肝纖維化程度的增加而增加。經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，VTQ 值與肝纖維化程度的相關(guān)系數(shù)r=0.849(P=0.000)。四組受試者ROC 曲線比較見表2、圖2。分別顯示組間VTQ 值的ROC 曲線。

2.2 病理診斷肝纖維化分期與VTQ 評估纖維化程度統(tǒng)計學分析 以病理診斷肝纖維化分期作為VTQ評估纖維化程度的金標準，進行ROC 曲線分析，以敏感度和特異度之和最大時為最佳界限值，結(jié)果顯示，VTQ 以1.31 m/s為界值，診斷S≥S2 期的敏感度為88.3%，特異度為79.2%;VTQ 以1.52 m/s為界值，診斷S≥S3 期的敏感度為86.9%，特異度為95.4%;以1.93 m/s為界值，診斷S=S4 期的敏感度為98.6%，特異度為90.3%。

表1 正常組、肝纖維化不同病理時期的肝右葉VTQ 值分布(m/s，)Tab 1 The distribution of VTQ value of the right lobe liver in different liver fibrosis pathological periods among the normal group and liver fibrosis groups (m/s，)

表1 正常組、肝纖維化不同病理時期的肝右葉VTQ 值分布(m/s，)Tab 1 The distribution of VTQ value of the right lobe liver in different liver fibrosis pathological periods among the normal group and liver fibrosis groups (m/s，)

注:統(tǒng)計為LSD 方法進行兩兩均數(shù)比較，除S0 與S1 期比較P=0.048 外，其余各組間比較，P 均＜0.01。

表2 診斷META VIR 評分≥F1、≥F2、≥F3、F4的剪切波速cut off 值Tab 1 The cut off value of shear wave velocity，rating of diagnostic META VIR≥F1，≥F2，≥F3，F(xiàn)4

圖1 肝右葉VTQ 值與肝纖維化分期的關(guān)系Fig 1 The relationship between the right lobe liver VTQ values and liver fibrosis stage

3 討論

肝纖維化是一個損傷與修復的動態(tài)病理發(fā)展過程，及時準確地評估肝纖維化程度對臨床疾病的治愈至關(guān)重要。目前診斷肝纖維化的“金標準”仍然是肝臟組織穿刺活檢，由于該方法有創(chuàng)而且通過一次肝刺不能把肝纖維化發(fā)展過程檢測出來［1］，因此，許多學者一直在尋找無創(chuàng)且重復性強的診斷肝臟纖維化的方法，測量肝臟硬度(LSM)來評肝纖維化的程度，具有無創(chuàng)、快速、簡單、客觀的定量檢測等優(yōu)點［2］。近年利用瞬時彈性成像(TE)［3］、MR 彈性成像(MRE)［4］等彈性技術(shù)已經(jīng)用于肝臟硬度的測量。法國Echosens 公司研制的瞬時彈性成像系統(tǒng)(Fibroscan)是以超聲檢查為基礎(chǔ)，通過LSM對慢性肝病患者作出肝纖維化的分期診斷［5］。該技術(shù)不能實時顯示肝組織結(jié)構(gòu)，感興趣區(qū)域的選擇只能通過操作醫(yī)生的經(jīng)驗判斷。ARFI 是近來推出的無創(chuàng)評估肝組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)，先實時顯示進行彈性檢測的感興趣區(qū)，探頭發(fā)射脈沖波，肝組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動，檢測出橫向剪切波速度值(即VTQ)，從而間接反映該區(qū)域組織的彈性程度，無創(chuàng)性地獲得肝臟深部組織的彈性特征。肝纖維化為肝內(nèi)膠原纖維逐漸增多所致肝組織彈性增加，因此，ARFI 橫向彈性參數(shù)間接反映肝組織的彈性硬度，進而推斷出肝纖維化的程度。國內(nèi)外學者利用ARFI 技術(shù)對肝纖維化做了一些研究［6］，研究提示聲脈沖輻射力成像技術(shù)可無創(chuàng)性地反映肝組織的彈性硬度，間接評估肝纖維化程度，為臨床提供了一種簡便、無創(chuàng)評估肝纖維化的影像學技術(shù)。由于他們研究的病例數(shù)較少，尚需多研究中心通過大量的樣本予以驗證。

圖2 肝臟剪切波速對肝纖維化分級診斷價值的ROC 曲線 A:S0 vs S1234;B:S01 vs S234;C:S012 vs S34;D:S0123 vs S4Fig 2 The ROC curve between liver shear wave velocity and the value of hepatic fibrosis grading diagnosis A:S0 vs S1234;B:S01 vs S234;C:S012 vs S34;D:S0123 vs S4

本組研究對象是250例無肝病史或脂肪肝的對照組與348例超聲引導下肝纖維化患者的病理分期S1～S4的VTQ 值進行測量。臨床進行VTQ 測量時常選取肝臟4個部位即肝左外葉下段、右前葉下段、右后葉下段、肝右葉被膜，文獻報道各實質(zhì)部位VTQ 測值間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，肝右前葉在評估不同程度肝纖維化時有較高的敏感度和特異度［7］。本研究選擇在肝右前葉測量為VTQ，測量深度選擇肝包膜下4～5 cm，有學者對肝右葉包膜下0～1 cm、1～2 cm、2～3 cm 所得VTQ 值比較發(fā)現(xiàn)2～3 cm 處肝纖維化相關(guān)性較好［8］。患者選擇仰臥位原因在于便于受檢者盡可能自然放松狀態(tài)，有利于呼吸運動的控制。本組研究顯示隨著肝纖維化程度的增加，VTQ 值逐漸增大。有文獻報道對照組與S0、S0 與S1、S1 與S2 間差異無統(tǒng)計學意義［9］，可能與病例數(shù)的選擇有關(guān)，本組病例數(shù)相對較多，也可能與無或輕度肝纖維化(即S0和S1)的VTQ 值有較多重疊有關(guān)，這點有待于大樣本的研究。

目前研究表明肝纖維化S3、S4 期VTQ 具有明顯統(tǒng)計學意義已達成共識，而S0、S1、S2及肝纖維化各期界限值尚需大量的研究數(shù)據(jù)予以總結(jié)。對VTQ 與肝纖維化程度的研究的初步階段，除研究的病例數(shù)少這一客觀原因外，有些因素如肝炎的活動度、患者體質(zhì)指數(shù)、感興趣區(qū)域的深度、皮膚距離肝包膜的距離、儀器的參數(shù)條件等對VTQ 值的測定影響有多大，這些都是我們在以后的研究中值得考慮的因素。

隨著肝纖維程度的加重，肝右葉VTQ 值也隨之增加，不同程度的VTQ 值為臨床提供較可靠的參考價值，ARFI為臨床提供一種無創(chuàng)、操作簡單、可重復性強的肝纖維化程度及療效的評估手段。

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