顧 清 綜述，王 虹 審校

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院)消化內(nèi)科，上海 200040

在全球范圍內(nèi)，肝癌的發(fā)病率在男性患者中占第5位，女性患者中占第7位。肝癌中肝細(xì)胞肝癌(HCC)最常見，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)2000年的調(diào)查顯示，HCC患者中80%與乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒有關(guān)[1]。

我國(guó)1992年普及乙肝疫苗注射后，肝癌發(fā)病率已有所下降。但在之前出生的人，約8% ～9%呈乙肝表面抗原(HBsAg)陽性[2-3]。因此，中國(guó)大陸在未來40～50年肝細(xì)胞癌仍將是一個(gè)重要的公共健康問題。由于原發(fā)性肝癌(HCC)患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)常屬疾病晚期，死亡率高[4]，因此，篩查高危因素用于臨床預(yù)測(cè)乙肝病毒感染的患者并發(fā)HCC的風(fēng)險(xiǎn)，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。

一項(xiàng)有關(guān)橫斷面研究和病例對(duì)照研究的Meta分析顯示，HBsAg陽性患者相對(duì)于陰性患者，罹患HCC的相對(duì)危險(xiǎn)度為15～20。另有縱向研究的系統(tǒng)綜述亦有類似結(jié)果[5]。約70% ～90%的乙肝相關(guān)性肝癌患者在慢性炎性壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝纖維化。HBV攜帶者中與HCC相關(guān)的因素如男性、＞50歲、亞裔或非洲裔、HCC家族史;合并HCV、HDV、HIV感染;臨床出現(xiàn)肝硬化;環(huán)境因素如接觸黃曲霉素、酗酒和大量吸煙等。本文就相關(guān)的乙肝病毒自身特性進(jìn)行綜述，以期有效地監(jiān)測(cè)易患HCC的乙肝患者。

1 HBV的傳播方式

在亞洲的一些高發(fā)地區(qū)，HBV通過母嬰方式傳播，即垂直傳播。被感染的新生兒超過90%。乙肝病毒的持續(xù)性復(fù)制導(dǎo)致肝臟的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)水平增高，從而增加肝纖維化、肝硬化及肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。而在一些HCC低發(fā)地區(qū)，HBV的傳播方式主要是通過性交或血液傳播即橫向傳播的方式，90%被感染者自愈。

1.1 HBeAg狀態(tài) HBsAg陽性表明存在HBV感染，HBeAb、HBcAb陽性提示HBV仍在肝細(xì)胞內(nèi)低水平復(fù)制，若HBeAb長(zhǎng)期存在，則提示HBV DNA已和宿主肝細(xì)胞染色體DNA整合，并長(zhǎng)期潛伏下來，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制增殖，導(dǎo)致 HBV慢性持續(xù)感染，從而誘發(fā)HCC。Wright等[6]的研究證實(shí)頻繁而長(zhǎng)期的慢性炎癥是發(fā)生HCC的高危因素。

臺(tái)灣的一項(xiàng)研究隨訪了92359人年發(fā)現(xiàn)2361例HBsAg陽性的男性(30～65歲)中HBeAg陽性的患者比那些HBeAg陰性患HCC的風(fēng)險(xiǎn)高6倍[7]。另一項(xiàng)研究隨訪了483例HBeAg陽性患者(中位年齡29歲)共11.7年，顯示HBeAg血清轉(zhuǎn)換延遲(40歲以后)的患者與30歲之前就有血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者相比，患HCC 的危險(xiǎn)率為 5.22[8]。

1.2 血清乙肝病毒載量 高水平的HBV復(fù)制，增加了HBV DNA片段整合入肝細(xì)胞染色體DNA的機(jī)會(huì)，增加了肝細(xì)胞癌變的可能。郭耿龍等[9]2007年刊登在《新醫(yī)學(xué)》上的回顧性的研究證實(shí)了兩者的相關(guān)性。一些前瞻性研究的結(jié)論支持這一觀點(diǎn)，顯示病毒復(fù)制高水平或 e抗原陽性患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)升高。Yang等[7]的研究顯示與HBV DNA低水平復(fù)制相比，HBV DNA中等水平復(fù)制誘發(fā)HCC的風(fēng)險(xiǎn)比為1.62(95%CI:1.05 ～2.48)，而 HBV DNA 高水平復(fù)制發(fā)生 HCC 的風(fēng)險(xiǎn)比為 2.73(95%CI:1.76 ～4.25)[10]，血清病毒載量是目前公認(rèn)最可靠的預(yù)測(cè)肝癌的指標(biāo)。

1.3 乙肝病毒基因型和亞型 乙肝病毒基因型及其亞型具有不同的地理分布，并且感染不同基因型或亞型的乙肝病毒的患者經(jīng)治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換、療效、預(yù)后和應(yīng)答率都有差異[11-12]。B型HBV對(duì)拉米夫定的應(yīng)答率優(yōu)于 C型，YMDD變異發(fā)生率低于 C型[13]。HBV基因型A、B、D和 F較C型更早地出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg轉(zhuǎn)陰，而B2亞型更容易引起急性乙型肝炎。急性期過后C2亞型比B2亞型更容易出現(xiàn)遷延的慢性感染[14]。與B基因型相比C基因型病毒引起的慢性感染更容易導(dǎo)致肝硬化和肝癌。張勇?lián)P等[15]的研究結(jié)果提示HBV基因型C型為乙肝相關(guān)性肝癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡＞50歲的肝硬化患者C基因型(C2)引起的慢性感染與肝癌的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。而感染B型(B2)的乙肝病毒已被發(fā)現(xiàn)與年輕的非肝硬化患者的肝癌進(jìn)展和手術(shù)治療后肝癌復(fù)發(fā)有關(guān)[16-17]。

1.4 乙肝病毒基因變異

1.4.1 HBV前C區(qū)基因變異:乙肝病毒前C區(qū)編碼前核心蛋白，在肝細(xì)胞胞漿的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)經(jīng)處理直接分泌e抗原。e抗原的表達(dá)提示病毒復(fù)制活躍。也有一部分患者HBeAg陰性，HBV DNA卻仍在高度復(fù)制并伴隨著活動(dòng)性炎癥和肝損害。這時(shí)候，HBeAg陰性只是反映了乙肝病毒基因的突變，特別是在前C區(qū)和c啟動(dòng)子區(qū)域[18]，這通常發(fā)生在慢性HBV感染的自然進(jìn)程中，可能是細(xì)胞毒T細(xì)胞(CTL)介導(dǎo)的清除乙肝病毒的結(jié)果，在免疫壓力下，HBV出現(xiàn)了變異體。一旦前C和c啟動(dòng)子變異，這些變異體導(dǎo)致HBeAg表達(dá)減少或不表達(dá)，故顯示e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換。前C區(qū)可以有18個(gè)位點(diǎn)發(fā)生突變，其中最常見的是1896G→A的點(diǎn)突變。全世界HBeAg陰性的患者有60%被檢測(cè)到前C終止密碼變異，產(chǎn)生的終止密碼過早地終止了HBeAg的合成。大多數(shù)研究認(rèn)為前C區(qū)變異增加了患肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。Kramvis等[19]的研究證實(shí)了前C區(qū)變異在肝臟疾病惡性轉(zhuǎn)化中的地位。

1.4.2 A1762T和 G1764A雙突變:前瞻性隊(duì)列研究[20]顯示92.5%的男性肝癌病例發(fā)生在核心基因啟動(dòng)子(BCP)雙突變組，提示A1762、G1764雙突變是篩查男性HBsAg無癥狀攜帶者中肝癌高危人群的生物學(xué)標(biāo)記，相對(duì)危險(xiǎn)度 OR為10.13。國(guó)外 Kao等[21]也同樣認(rèn)為雙突變可能是預(yù)測(cè)慢性乙肝病毒感染者臨床轉(zhuǎn)歸的標(biāo)記因子。C啟動(dòng)子區(qū)1762(T→A)1764(A→G)的雙突變使前C區(qū)mRNA轉(zhuǎn)錄減少，導(dǎo)致HBeAg合成減少，但病毒復(fù)制仍在增加。BCP雙突變導(dǎo)致HCC的原因，可能與BCP區(qū)位于X基因的末端有關(guān)，因X基因編碼的X蛋白具有反式激活功能，除調(diào)節(jié)HBV自身及其他病毒的復(fù)制外，尚可激活c-jun、c-myc原癌基因。影響細(xì)胞分化和增殖是導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變的一個(gè)重要協(xié)同因素[22]。

1.4.3 聯(lián)合突變:乙肝病毒基因突變，包括增強(qiáng)子II/基本核心啟動(dòng)子(EnhII/BCP)區(qū)的C1653T、T1753V、A1762T/G1764A、T1674C/G 和 C1766T/T1768A;前 C區(qū)/核心基因區(qū)的 G1899A、C2002T、A2159G、A2189C、G2203A/T和T53C，preS2起始密碼子突變，preS1缺失，preS區(qū)的C2964A、A2962G、C3116T、C7A 突變都與進(jìn)展成為肝癌的危險(xiǎn)性有顯著相關(guān)性[23-25]。聯(lián)合突變比單體突變與肝癌有更顯著的相關(guān)性。在preS區(qū)，包含 2964C-3116T-preS2起始密碼子野生型-7A、2964C-3116T-7A-76C和2964A-3116T-7C-76A/T的聯(lián)合突變與HCC患者有更高的相關(guān)性，而與非HCC患者則無此相關(guān)性[26]。肝癌患者與非肝癌患者相比，在pre S區(qū)和EnhⅡ/BCP區(qū)含105C和2962G的單倍體更常見。在肝癌患者中2962G-preS2起始密碼子野生型-105C-1762T/1764A的出現(xiàn)頻率為47.9%，而無肝癌的患者出現(xiàn)突變的頻率為4.3%[27]。乙肝病毒基因突變可以作為終末期肝病，包括肝癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)。即便這些突變和突變組合在肝癌患者個(gè)體具有多樣性，如果在HCC發(fā)生前就能為乙肝患者預(yù)測(cè)惡變的可能，這些檢測(cè)仍是非常實(shí)用的。

2 乙肝病毒基因突變的預(yù)測(cè)作用

在乙肝病毒感染的早期階段，血清病毒載量高，因?yàn)槊庖哌x擇弱，HBeAg常呈陽性。免疫選擇增強(qiáng)時(shí)，出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換。乙肝病毒基因突變往往是在乙肝病毒慢性感染后的免疫病理過程中逐漸產(chǎn)生的。最近的研究表明，患肝癌的兒童，HBV核心區(qū)基因突變的積累與未患HCC的慢性乙肝兒童是不同的，并且HCC患者肝癌相關(guān)基因突變的頻率并不隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，而未患HCC的慢乙肝患者正相反[28]。這些數(shù)據(jù)支持，無論患者的年齡多大，在疾病惡性變的過程中，乙肝病毒基因突變的頻率可能有所增加。然而，肝癌多發(fā)生在45～65歲的HBV感染者。HBV的突變大多經(jīng)歷了長(zhǎng)期的免疫選擇過程。A1762T/G1764A突變可在肝癌發(fā)病前10年就發(fā)生了，因此對(duì)于那些有高度風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為肝癌的慢乙肝男性患者，這是一個(gè)具有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)[29-31]。肝癌發(fā)展過程中，BCP區(qū)突變有一個(gè)逐步積累的過程[32]。在乙肝病毒感染的過程中從無癥狀HBsAg攜帶者到肝硬化或肝癌，包括preS缺失、C1653T、T1753V和A1762T/G1764A在內(nèi)的突變是逐步累積的[24]。因此，根據(jù)這些不斷累積的病毒基因突變使預(yù)測(cè)肝癌的發(fā)生成為可能。

3 乙肝病毒X蛋白變異

HBV的X基因位于第1374～1838位核苷酸，包含增強(qiáng)子Ⅱ(EnhⅡ)、C基因啟動(dòng)子和直接重復(fù)序列DR1、DR2。由X基因編碼的蛋白 HBx分子量約為1715KDa，由154個(gè)氨基酸殘基組成。HBx是一種重要的轉(zhuǎn)錄激活因子，具有廣泛的反式激活作用，能夠影響細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，激活多種病毒及細(xì)胞基因啟動(dòng)子，干擾細(xì)胞基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，影響細(xì)胞分化和增殖等生物學(xué)功能，是乙肝相關(guān)性肝癌的一個(gè)主要的相關(guān)因素，與HCC的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移關(guān)系非常密切。HBx常見變異為在核苷酸1762位腺嘌呤轉(zhuǎn)換為胸腺嘧啶即K130M(A-T突變)，以及1764位鳥嘌呤轉(zhuǎn)換為腺嘌呤即V131I(G-A突變)，在我國(guó)已發(fā)現(xiàn)肝癌患者比無癥狀攜帶者更容易出現(xiàn)這兩個(gè)點(diǎn)突變[33]。Li等[34]發(fā)現(xiàn)在HCC患者中，整合到基因組DNA的HBX蛋白變異體一般缺少134～154氨基酸，由脈沖追蹤術(shù)知道HBX C末端區(qū)域141～154氨基酸可降低HBX的穩(wěn)定性，缺少134～154氨基酸的HBX蛋白變異體則穩(wěn)定性增加，因此可能在HCC發(fā)展中起作用?；谏鲜龅难芯拷Y(jié)果，在肝癌出現(xiàn)前這些病毒的基因突變就有逐步增加，因此，這些突變可預(yù)測(cè)肝癌的發(fā)生。

綜上所述，與乙肝相關(guān)性肝癌有密切關(guān)系的病毒因素包括乙肝病毒的傳播方式、乙型肝炎 e抗原(HBeAg)狀態(tài)、乙型肝炎病毒載量、乙型肝炎病毒基因型和乙肝病毒的突變。在未來的20年里，乙肝病毒仍是主要引起HCC的危險(xiǎn)因素，若通過嚴(yán)密的篩查和隨訪乙肝患者，將有效地遏制乙肝相關(guān)性肝癌的發(fā)生并達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的目的，提高患者生存率。

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