張靖娟，王承黨

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科(福建醫(yī)科大學(xué)消化系疾病研究室)，福建 福州 350005

功能性腸病(functional bowel disorders，F(xiàn)BD)是消化內(nèi)科門(mén)診中最常見(jiàn)的一組疾病，包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉和非特異性功能性腸病等，它們的發(fā)病機(jī)制均未完全明確，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)與FBD有關(guān)[1-4]，在FBD中最具代表性的IBS患者的SIBO發(fā)生率明顯升高，給予短程抗生素治療后IBS癥狀可以獲得明顯緩解，而且這種臨床療效與SIBO的陰轉(zhuǎn)相關(guān)[1，4-5]。目前SIBO的診斷方法主要有小腸液細(xì)菌培養(yǎng)和呼氣試驗(yàn)，前者屬侵入性、過(guò)程復(fù)雜、取材困難，后者雖簡(jiǎn)單易行，但亦非普及，而且對(duì)每1例FBD患者均施以檢測(cè)顯然不切實(shí)際。因此，有必要探討FBD合并SIBO的預(yù)測(cè)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 FBD診斷遵照功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)年齡≥18歲;(2)既往無(wú)胃腸道或其他腹部外科手術(shù)史者;(3)無(wú)影響胃腸道動(dòng)力和功能的疾病，如:心肺疾病、腎功能不全、慢性肝病、糖尿病、甲狀腺疾病、硬皮病等;(4)無(wú)長(zhǎng)期服藥史(如降壓藥物、降脂藥物、抗抑郁藥物、助睡眠藥物，等)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:①確診或者疑診乳糖不耐受癥患者;②近4周內(nèi)有使用抗菌素、乳果糖、制酸藥或促胃腸動(dòng)力藥物史者;③ 近2周內(nèi)有鋇餐造影、灌腸術(shù)、急性胃腸炎病史者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤未按規(guī)定準(zhǔn)備及服用試劑，無(wú)法判定檢查結(jié)果或資料不全等影響結(jié)果判斷者以及不同意或不能配合完成試驗(yàn)者。獲得研究對(duì)象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集:由專門(mén)人員與患者通過(guò)詳細(xì)的面談并認(rèn)真填寫(xiě)調(diào)查表格，調(diào)查表包括:患者詳細(xì)信息(如姓名、性別、年齡、學(xué)歷、居住環(huán)境、慢性病史等)、IBS癥狀評(píng)分表(包括下消化道癥狀、排便頻率、排便異常比和Bristol評(píng)分等)、抗生素使用情況等。

1.2.2 乳果糖氫呼氣試驗(yàn)(LHBT):參考 Mann等[7]的方法進(jìn)行檢測(cè)。Micro H2手持式氫呼氣檢測(cè)儀(美國(guó)普特有限公司產(chǎn)品，測(cè)定H2濃度范圍為0～999 ppm)校準(zhǔn)后，收集基礎(chǔ)呼氣氫濃度，然后快速飲服40 g/L乳果糖溶液250 mL(即10 g乳果糖)，之后2 h內(nèi)每20 min測(cè)定呼氣氫濃度，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)連續(xù)測(cè)2次，取最高值，符合下面1項(xiàng)者判為L(zhǎng)HBT陽(yáng)性[8]:(1)空腹基礎(chǔ)呼氣H2≥20 ppm，且每隔30 min重復(fù)測(cè)定2次，H2均≥20 ppm;(2)出現(xiàn)雙峰圖形(小腸峰和結(jié)腸峰)，第1峰起始點(diǎn)在90 min之內(nèi)，H2濃度上升至少12 ppm，1 h后出現(xiàn)第2個(gè)更高的H2水平，雙峰可能會(huì)合并出現(xiàn)1個(gè)早期上升平臺(tái);(3)服用乳果糖后90 min內(nèi)產(chǎn)氫，且氫濃度增值(△H2)＞20 ppm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將計(jì)數(shù)指標(biāo)賦值賦(如LHB陽(yáng)性=1，LHBT陰性=0);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)。以LHBT陽(yáng)性為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，導(dǎo)入到 Logistic多因素回歸分析模型，篩選出LHBT陽(yáng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，可信區(qū)間取95%，以p≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的FBD患者94例，其中男49例，女45例，年齡24～78歲，平均年齡(46.2±13.0)歲，病程6個(gè)月 ～30年，中位病程2年。IBS患者59例、功能性腹瀉28例、功能性腹脹7例。在94例FBD中，LHBT陽(yáng)性31例(32.98%)、LHBT陰性53 例(56.38%)、不產(chǎn) H2者10 例(10.64%)，其中 IBS患者陽(yáng)性20例(33.90%)、功能性腹瀉患者陽(yáng)性6例(21.43%)、功能性腹脹患者陽(yáng)性 5 例(71.43%)。

2.2 各參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 LHBT陽(yáng)性組患者的平均年齡(46.2±25.5)歲、大便頻率(3.1 ±4.3)次/d;LHBT陰性組平均年齡(46.7±26.8)歲、大便頻率(3.1±3.7)次/d。兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.80)。

LHBT陽(yáng)性組和LHBT陰性組之間的腹脹程度(X2=10.984，p=0.012)、腹脹持續(xù)時(shí)間(X2=9.873，p=0.020)、抗生素使用時(shí)間(X2=10.287，p=0.016)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組間的性別、居住環(huán)境、病程、腹痛程度、腹痛持續(xù)時(shí)間、腹鳴頻率、異常糞便性狀、異常大便比例等的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.10)。

將單因素分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)因素(腹脹程度、腹脹持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間)導(dǎo)入到多因素Logistic回歸分析模型，最終篩選出1個(gè)LHBT陽(yáng)性的預(yù)測(cè)因素，即腹脹持續(xù)時(shí)間，當(dāng)腹脹持續(xù)時(shí)間＞1/2時(shí)對(duì)LHBT陽(yáng)性有預(yù)測(cè)價(jià)值(OR=2.222，95%CI:0.547 ～9.023，p=0.016)。

3 討論

本文結(jié)果顯示近1/3的FBD存在LHBT陽(yáng)性，盡管LHBT陽(yáng)性組與LHBT陰性組之間的腹脹程度、腹脹持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析僅顯示腹脹的持續(xù)時(shí)間(即持續(xù)時(shí)間超過(guò)1/2)是FBD患者LHBT陽(yáng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)此類FBD患者有必要進(jìn)一步檢查L(zhǎng)HBT，或給予短程抗生素治療，或加用益生菌以調(diào)整腸道菌群。這與國(guó)外研究報(bào)道相類似[9]。

SIBO的診斷手段目前有小腸液細(xì)菌培養(yǎng)和呼氣實(shí)驗(yàn)兩大類，前者需要通過(guò)插管獲取小腸液，屬于侵入性，技術(shù)難度大，過(guò)程復(fù)雜，不易被接受，而且插管只能取到近端小腸內(nèi)的腸液，對(duì)于更容易出現(xiàn)SIBO的遠(yuǎn)端小腸液難以獲得，因此，在臨床上的應(yīng)用受到巨大限制，與之相比，LHBT簡(jiǎn)單易行。

人類組織細(xì)胞代謝不產(chǎn)氫氣。乳果糖在小腸內(nèi)并不被消化吸收，正常人服用后在盲腸以下的結(jié)腸內(nèi)始被細(xì)菌酵解而產(chǎn)氫，如果存在小腸細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)(SIBO)，乳果糖將在小腸內(nèi)被提前分解。因此，在充分空腹，結(jié)腸細(xì)菌已將腸內(nèi)碳水化合物酵解完畢的前提下，口服乳果糖后提前出現(xiàn)一個(gè)明顯的氫濃度增高，則可以判斷存在SIBO。以小腸液細(xì)菌培養(yǎng)為SIBO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，LHBT診斷SIBO的其敏感性為85.7%、特異性90.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 80.0%、陰性預(yù)測(cè)值 93.8%[10]，兩種檢測(cè)試驗(yàn)方法之間有高度的相關(guān)性，因此，應(yīng)用LHBT診斷 SIBO是比較可靠的，能夠滿足臨床需要[11]。SIBO在普通人群中的發(fā)病率尚未見(jiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)外研究多在特定人群中進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)近1/3的FBD患者 LHBT陽(yáng)性，與 Lupascu等[12]的研究結(jié)果相似。國(guó)內(nèi)外研究[12-13]都發(fā)現(xiàn)IBS患者的SIBO發(fā)生率顯著高于性別、年齡匹配的無(wú)IBS癥狀的健康對(duì)照組。

本研究結(jié)果提示腹脹的持續(xù)時(shí)間可以作為FBD患者合并SIBO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，如果有持續(xù)即＞1/2時(shí)間的腹脹感，則合并SIBO的機(jī)會(huì)增加1.2倍。但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)腹脹程度是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，不排除與腹脹程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較粗糙、主觀因素影響大等有關(guān)，有待于優(yōu)化評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、大樣本量的研究證實(shí)。

腹脹是各類FBD患者的常見(jiàn)主訴，而SIBO常常可以出現(xiàn)類似于IBS的癥狀，比如腹脹、腹瀉、腸鳴等，IBS患者出現(xiàn)SIBO以后常常誘發(fā)或者加重消化道癥狀。可能的機(jī)制有:(1)SIBO影響消化間期運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(MMC)[14]和腸道運(yùn)動(dòng)功能[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16]發(fā)現(xiàn)不同的腸道菌種對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)的影響不同，如乳酸桿菌和雙歧桿菌促進(jìn)MMC，而大腸桿菌則起抑制作用。SIBO時(shí)乳酸桿菌、雙歧桿菌明顯減少，大腸桿菌過(guò)度繁殖。(2)SIBO促使腸道產(chǎn)氣增加，研究[17]發(fā)現(xiàn)伴有腹脹的IBS患者腸氣增加，且主要局限于小腸，而非大腸，這主要與SIBO有關(guān)。

長(zhǎng)期使用抗生素可能擾亂結(jié)腸正常菌群，破壞腸道生物屏障，使結(jié)腸菌群發(fā)生量或質(zhì)的變化，球菌、真菌等過(guò)度生長(zhǎng)。當(dāng)其向小腸移行則引起SIBO，尤其是回盲部抗倒流能力減退者。因此，不排除長(zhǎng)期使用抗生素是SIBO的危險(xiǎn)因素，但目前尚無(wú)相關(guān)研究證實(shí)。本研究的Logistic回歸分析未能證明抗生素的使用是SIBO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究并非前瞻性設(shè)計(jì)，研究結(jié)果有可能受病歷資料的完整性、回憶偏倚等因素的影響。

值得注意的是，近期多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)IBS患者接受短程抗生素治療可使癥狀獲得緩解，且臨床療效與 LHBT結(jié)果轉(zhuǎn)陰相關(guān)，Pimentel等[18-19]甚至提出“IBS的SIBO學(xué)說(shuō):SIBO來(lái)，則出現(xiàn)IBS癥狀，SIBO消失了，IBS癥狀就緩解”的觀點(diǎn)，這個(gè)觀點(diǎn)盡管獲得較多臨床研究資料的支持[1，3-4，14]，但是也有不少爭(zhēng)議[20-21]，有必要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，約1/3的FBD患者存在SIBO，腹脹的持續(xù)時(shí)間可以作為FBD患者合并SIBO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

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