唐曉意

湖南省耒陽市中醫(yī)院急診外科，湖南 耒陽 421800

68例膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的原因淺析及治療體會

唐曉意

湖南省耒陽市中醫(yī)院急診外科，湖南 耒陽 421800

目的：研究膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的原因及其臨床治療。方法：68例膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者分為觀察組和對照組，各34例。對照組患者給予膽總管切開取石和T管引流術(shù)，觀察組患者給予腹腔鏡治療。比較兩組治療總有效率，并對其復(fù)發(fā)原因進(jìn)行分析。結(jié)果：觀察組總有效率明顯高于對照組，二者比較有顯著性差異 （P＜0.05）。因膽管炎癥、狹窄等引起的結(jié)石復(fù)發(fā)者22例，因膽道術(shù)后殘余結(jié)石復(fù)發(fā)者11例，肝膽管結(jié)石脫落35例。結(jié)論：腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有一定的優(yōu)勢，值得在臨床上開展應(yīng)用。

膽道術(shù)后；復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石；膽囊切除術(shù)

近年來，我國膽石癥發(fā)病率逐年增高，約為0.9%～10.1%，且術(shù)后極易復(fù)發(fā)，有些患者每隔1～2年就需要做1次膽道手術(shù)，復(fù)發(fā)較高者膽道手術(shù)多達(dá)7～8次。因此，膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石成為該病治療的一個棘手問題。本研究分析了我院2011年1月至2012年12月收治的膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石68例患者的治療，并對其復(fù)發(fā)原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月收治的膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石68例，其中，男36例，女32例，年齡22～76歲，平均年齡（47.1±10.2）歲。膽石癥狀復(fù)發(fā)距上次手術(shù)時間7d～6年，平均（4.2±1.9）年。所有患者既往均有膽囊切除術(shù)史 （膽囊切除術(shù)者30例，膽總管切開取石加膽囊切除術(shù)38例），且經(jīng)B超或ERCP檢查確診為膽道結(jié)石復(fù)發(fā)。曾接受過手術(shù)次數(shù)：1次者34例，2次者26例，≥3次者8例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各34例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)方式及次數(shù)等資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者給予膽總管切開取石和T管引流術(shù)，觀察組患者給予腹腔鏡治療。操作如下：選擇臍上或下緣切口1cm位置，運(yùn)用氣腹針穿刺，同時注入CO2氣體以建立人工氣腹，穿刺成功后置入10mm套管針，以放置腹腔鏡，并維持氣腹壓力12～14mmHg左右，操作過程中觀察腹腔有無異常，若無異常，運(yùn)用細(xì)針穿刺后，仔細(xì)辨認(rèn)并準(zhǔn)確切開膽總管前壁，運(yùn)用取石鉗將膽總管造口處結(jié)石取出，取石時注意肝門部膽管及膽總管下端是否存在細(xì)碎結(jié)石，若存在細(xì)碎結(jié)石需將其徹底沖洗，同時采用膽道鏡激光碎石處理難以活動的較大的結(jié)石。

1.3 療效評價 觀察兩組患者術(shù)后一般情況，并行B超等檢查，按照治愈、有效和無效三個方面進(jìn)行療效評定，以治愈和有效例數(shù)之和／總例數(shù)計算總有效率，比較兩組患者術(shù)后總有效率，并對其復(fù)發(fā)原因進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用卡分檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為94.1%，對照組總有效率為76.5%，觀察組總有效率明顯高于對照組，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后總有效率比較

2.2 復(fù)發(fā)因素分析 68例患者中因膽道術(shù)后殘余結(jié)石復(fù)發(fā)者11例，均為膽囊切除術(shù)患者；因肝膽管結(jié)石脫落者35例，均為T形管引流術(shù)后復(fù)發(fā)患者；而因膽管炎癥、狹窄等引起的結(jié)石復(fù)發(fā)者22例。

3 討論

膽道術(shù)后膽總管結(jié)石具有較高的復(fù)發(fā)率，往往需行再次開腹膽總管探查術(shù)，嚴(yán)重影響患者對該病的治療信心和生活質(zhì)量。因此，尋找能夠徹底治愈復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的有效方法成為膽道外科醫(yī)師的棘手問題［1］。目前認(rèn)為該病發(fā)生的主要原因有以下幾個方面［2］：①由于膽管內(nèi)再感染，炎癥發(fā)生及膽汁持續(xù)淤積導(dǎo)致術(shù)中結(jié)石殘留；②行膽管探查術(shù)等操作可加重膽汁的粘稠度，導(dǎo)致細(xì)菌瘀滯；③手術(shù)的機(jī)械操作對膽總管開口粘膜造成刺激，引發(fā)膽總管括約肌痙攣，充血水腫，炎癥再發(fā)或加重，導(dǎo)致術(shù)后管道狹窄；④術(shù)者在行膽囊切除術(shù)或行膽管結(jié)石探查時，手術(shù)過程中若因操作不當(dāng)導(dǎo)致膽囊結(jié)石落入膽總管或取石不徹底，導(dǎo)致小塊結(jié)石落入膽總管；⑤手術(shù)造成膽管損傷，引起術(shù)后管道狹窄。68例患者中因膽道術(shù)后殘余結(jié)石復(fù)發(fā)者11例，均為膽囊切除術(shù)患者，可能與手術(shù)過程中術(shù)者操作不當(dāng)導(dǎo)致膽囊結(jié)石落入膽總管有關(guān)；肝膽管結(jié)石脫落35例，均為T形管引流術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可能因施術(shù)醫(yī)院技術(shù)以及設(shè)備條件所限導(dǎo)致肝膽管結(jié)石未能得到有效處理以致脫落進(jìn)入膽總管而復(fù)發(fā)；因膽管炎癥、狹窄等引起的結(jié)石復(fù)發(fā)者22例。說明術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石多見于膽管結(jié)石，而尤以膽總管切開取石加膽囊切除術(shù)式最易誘發(fā)。

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，其逐步被應(yīng)用于膽道手術(shù)中［3］，通過腹腔鏡下微小創(chuàng)口取石，可充分暴露膽道解剖結(jié)構(gòu)，徹底探查膽道，最大程度的清除結(jié)石，而切口較小，減少了膽道粘膜損傷，降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)率。研究表明，運(yùn)用腹腔鏡治療的觀察組總有效率為94.1%，對照組總有效率為76.5%，觀察組的總有效率明顯高于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)治療膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。行腹腔鏡治療時應(yīng)注意，膽道術(shù)后手術(shù)切口易粘連，應(yīng)注意對粘連進(jìn)行有效分離，以準(zhǔn)確辨認(rèn)肝前下緣及肝圓韌帶以便于準(zhǔn)確施術(shù)；而在分離粘連時應(yīng)注意邊吸引邊沖洗，由淺入深的鈍性分離與肝臟面粘連的組織；對于粘附于肝十二指腸韌帶表面的胃腸部分組織游離時應(yīng)使用銳性分離，并審慎進(jìn)行避免損傷腸管及胃；同時取石過程中應(yīng)根據(jù)原手術(shù)殘留縫線及膽囊管殘端確認(rèn)膽總管，并在腹腔鏡直視下徹底取石，并充分清理管腔內(nèi)的炎性分泌物。整個手術(shù)過程中，均應(yīng)輕柔操作，盡量求穩(wěn)，切勿草草了事，尤其是通過括約肌時更應(yīng)放慢動作，以免造成損傷性狹窄，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查明確粘膜無充血水腫及膽栓附著后，方可退鏡并行切口縫合，若患者存在難以清除感染病灶，尚需進(jìn)行T管引流，以治療殘余感染。

總之，腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有一定的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］索運(yùn)生，陳安平，肖宏等.經(jīng)腹腔鏡球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石和膽總管狹窄［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（10）：826－828.

［2］索運(yùn)生，陳安平，肖宏等.腹腔鏡下再次膽道手術(shù)83例報告 ［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2012，06（4）：356－360.

［3］毛根軍，吳曉康，陳軍強(qiáng)等.腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥的腹腔鏡處理體會：附17例臨床報告［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（1）：36－40.

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