林偉珊 劉燕君 黃 琳 劉優(yōu)鳳 胡 琳 周曉君

廣東省第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510310

不同溫度灌洗液對(duì)經(jīng)皮腎碎石患者體溫影響

林偉珊 劉燕君 黃 琳 劉優(yōu)鳳 胡 琳 周曉君

廣東省第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510310

目的：觀察不同溫度灌洗液對(duì)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)患者的體溫、脈搏及血壓等生命體征的影響。方法：120例行單側(cè)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)的患者隨機(jī)分為60例室溫組，患者術(shù)中灌注采用室溫下的等滲鹽水；另60例為加溫組，患者術(shù)中采用灌洗液加溫并保持恒溫 （33±1）℃的等滲鹽水。觀察采用不同溫度的灌洗液進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者體溫、心率及血壓的變化。結(jié)果：室溫組手術(shù)開(kāi)始時(shí)體溫（36.91±0.28）℃，手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫（35.99±0.20）℃，寒戰(zhàn)發(fā)生率16.4%。加溫組手術(shù)開(kāi)始時(shí)體溫（36.81±0.26）℃，手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫（36.63±0.26）℃，寒戰(zhàn)發(fā)生率6.0%。加溫組平均動(dòng)脈壓升高和心率加快等改變明顯低于室溫組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組差異有顯著意義。結(jié)論：經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)中使用加溫并保持恒溫的灌洗液，可以明顯降低對(duì)患者體溫、脈搏、血壓等不利影響，有效減少術(shù)后高熱、寒戰(zhàn)及心血管意外等不良事件的發(fā)生，保證患者安全渡過(guò)手術(shù)。

灌洗液；經(jīng)皮腎穿刺；氣壓彈道碎石；體溫；低體溫

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石取石術(shù)（MPCNL）已經(jīng)成為治療腎輸尿管上段結(jié)石的主要方法［1］。MPCNL術(shù)中需要大量的灌洗液沖洗腎臟集合系統(tǒng)，因此容易引起患者體溫的改變，自2007年開(kāi)展經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)以來(lái)，借鑒以上護(hù)理研究成果，仍有患者術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)和低體溫，為了進(jìn)一步預(yù)防及降低術(shù)中患者低體溫的發(fā)生，對(duì)2010年1月至2011年3月120例手術(shù)患者的體溫變化進(jìn)行了對(duì)比觀察和記錄，對(duì)灌洗液的溫度采取了恒溫控制措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年3月，手術(shù)室施行經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)的120例患者進(jìn)行觀察，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①擇期進(jìn)行單側(cè)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)；②年齡（50.32±13.01）歲；③心、肺功能良好，無(wú)代謝性、內(nèi)分泌性疾病及嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病、感染性疾病；④進(jìn)入手術(shù)室時(shí)測(cè)中心體溫（肛溫）在（36.5～37.4）℃，即體溫處于正常范圍；⑤術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥手術(shù)間溫度設(shè)定24℃，手術(shù)時(shí)間 （1.5～2.5）h。

觀察對(duì)象隨機(jī)分為室溫組與加溫組。加溫組男31例，女29例，年齡（49.13±12.9）歲。室溫組男28例，女32例，年齡（51.5±13.24）歲。兩組間年齡、入室時(shí)體溫及麻醉后體溫等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 灌洗液加溫方法 加溫組：術(shù)前將3 L的等滲鹽水置于34℃的恒溫箱中，另備500 ml的瓶裝等滲鹽水置于65℃的恒溫水箱，作為術(shù)中調(diào)控恒溫鹽水使用。室溫組：術(shù)前將3 L的等滲鹽水置于手術(shù)間，室內(nèi)設(shè)定溫度24℃。

1.2.2 術(shù)中灌洗液溫度的監(jiān)測(cè)方法 加溫組：用無(wú)菌持物鉗夾滅菌進(jìn)水管一端，置于無(wú)菌鹽水盆內(nèi)，盆內(nèi)放置水溫計(jì)，將灌洗液溫度保持在 （33±1）℃，術(shù)中持續(xù)用加溫65℃的瓶裝等滲鹽水調(diào)控灌洗液溫度。室溫組：室溫下的3 L等滲鹽水，水溫計(jì)測(cè)溫（22±1）℃。

1.2.3 患者體溫監(jiān)測(cè)方法 兩組患者術(shù)中均采用相同的保溫措施，即在患者四肢覆蓋毛毯，手術(shù)區(qū)域常規(guī)鋪無(wú)菌巾，僅暴露手術(shù)部位。兩組患者輸入液體均為室溫下液體，手術(shù)間溫度保持在24℃，濕度50%，患者入室平臥手術(shù)床上后將體溫探頭插入肛門，與Drager監(jiān)護(hù)儀連接，持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，作為機(jī)體中心溫度，兩組病例均使用同一監(jiān)護(hù)儀體溫探頭監(jiān)測(cè)。

1.2.4 記錄內(nèi)容 ①患者基本資料：性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱等內(nèi)容；②患者入室時(shí)基礎(chǔ)指標(biāo)：患者進(jìn)入手術(shù)室平臥手術(shù)床后，記錄中心體溫、心率、血壓、血氧、室溫；③患者麻醉后指標(biāo)：記錄體溫、心率、血壓、血氧；④患者術(shù)中指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、輸液量、灌洗液量、灌洗液溫度、出血量，手術(shù)開(kāi)始后每30分記錄1次體溫，直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.5 手術(shù)方法 兩組患者均采用硬膜外加骶管阻滯麻醉，麻醉后取截石位，輸尿管鏡下插輸尿管導(dǎo)管，然后改俯臥位，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，成功后在輸尿管鏡下碎石。加溫組一次碎石成功率83.6%。室溫組一次碎石成功率90.2%，手術(shù)時(shí)間均控制在2.5h以內(nèi)結(jié)束。

1.3 低體溫判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］將患者入室到手術(shù)結(jié)束期間監(jiān)測(cè)到的最低肛溫低于36.0℃作為低體溫的判斷標(biāo)準(zhǔn)。中心體溫36～34℃為輕度低體溫；34～32℃為中度低體溫；32℃以下為重度低體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）表示。兩組間一般資料均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩組體溫?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)體溫、麻醉后體溫、手術(shù)開(kāi)始體溫方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，下同）。

表1 一般資料比較（n＝120，，℃）

2.2 兩組患者術(shù)中體溫變化見(jiàn)表2。手術(shù)開(kāi)始后溫度經(jīng)方差分析，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加溫組患者術(shù)中體溫波動(dòng)明顯小于室溫組，寒戰(zhàn)發(fā)生率也明顯低于室溫組，無(wú)低體溫發(fā)生。

表2 進(jìn)行手術(shù)后不同時(shí)間患者體溫變化情況（n＝120，，℃）

3 討論

人體通過(guò)精確控制來(lái)維持核心溫度在37℃左右，以便完成正常的代謝過(guò)程［3］，體溫輕度下降，即低于中心溫度（0.5～1.2）℃，即可引發(fā)由于交感神經(jīng)興奮所致的血壓增高，當(dāng)中心溫度低于1℃時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，機(jī)體耗氧量增加，使心臟負(fù)擔(dān)加重［4］。MPCNL術(shù)中由于應(yīng)用大量灌洗液，Malhotra等研究發(fā)現(xiàn)有78%的患者會(huì)發(fā)生明顯的沖洗液吸收［5］。術(shù)中使用灌洗液總量：加溫組平均18000m l，室溫組平均17000m l。兩組患者體溫：加溫組患者體溫下降緩慢，在停止灌注，手術(shù)結(jié)束后體溫逐漸回升，接近手術(shù)開(kāi)始時(shí)體溫，術(shù)中1例發(fā)生寒戰(zhàn)。室溫組患者體溫下降快，在手術(shù)終點(diǎn)達(dá)到最低溫度，寒戰(zhàn)發(fā)生率16.4%，低體溫發(fā)生率為8.2%。兩組患者術(shù)中體溫下降的共同原因應(yīng)與手術(shù)野皮膚消毒、大量灌洗液的使用及手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)。表明，灌洗液的溫度是術(shù)中患者體溫下降快慢的主要因素。

低溫環(huán)境、冷血及液體的輸注、麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)的抑制作用，體腔開(kāi)放、全身麻醉、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大及出血量大，補(bǔ)液量大均是低體溫發(fā)生的高危因素［6］。在本研究中，手術(shù)室溫度是維持在（24.5±0.5）℃。不存在低溫環(huán)境。術(shù)中液體輸注量為室溫液體，輸液量500～1000ml，微創(chuàng)穿刺切口，出血量均小于50ml，無(wú)輸血病例。麻醉方式均采用硬膜外加骶管阻滯，手術(shù)期間未使用影響體溫的藥物。麻醉后個(gè)別患者體溫升高可能與骶管阻滯后阻滯了交感神經(jīng)，使相應(yīng)區(qū)域血管擴(kuò)張有關(guān)。兩組手術(shù)時(shí)間基本控制在2.5h以內(nèi)。在對(duì)患者的保溫措施、手術(shù)間溫度、輸注液體、手術(shù)時(shí)間等基本條件相同的情況下，術(shù)中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)生低體溫應(yīng)與大量灌洗液的溫度有關(guān)。

研究結(jié)果顯示，MPCNL期間，使用室溫下的灌洗液，手術(shù)開(kāi)始30min后患者體溫開(kāi)始下降，并隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、灌洗液量的加大，體溫下降的幅度就加快，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h，患者發(fā)生寒戰(zhàn)的機(jī)率就越大，本研究中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的10例患者和5例低體溫患者，手術(shù)時(shí)間均在2h以上。Kurz等發(fā)現(xiàn)術(shù)中低體溫是術(shù)后切口感染的重要因素［7］。這與術(shù)后回訪資料顯示的結(jié)果相一致，術(shù)中發(fā)生低體溫的患者，術(shù)后體溫升高持續(xù)不退，恢復(fù)慢，住院天數(shù)長(zhǎng)。

研究證實(shí)，灌洗液的溫度是影響MPCNL術(shù)中患者體溫下降的重要因素，當(dāng)大量灌洗液流經(jīng)腎臟集合系統(tǒng)和進(jìn)入腎周會(huì)造成患者體溫丟失，導(dǎo)致體溫明顯降低，寒戰(zhàn)發(fā)生率增高。而使用恒溫 （33±1）℃的灌洗液，雖然患者的體溫較術(shù)前仍有一定程度降低，但寒戰(zhàn)發(fā)生率和低體溫現(xiàn)象有明顯改善，研究結(jié)果提示，灌洗液溫度＞（36±1）℃會(huì)使術(shù)中出血量增加，（33±1）℃是最理想的溫度，手術(shù)室護(hù)士對(duì)灌洗液實(shí)施主動(dòng)加溫并在術(shù)中保持恒溫，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，是預(yù)防MPCNL術(shù)中患者發(fā)生低體溫的有效措施。也減少了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性，保證手術(shù)患者的安全。

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1007－8517（2013）13－0025－02

2013.04.28）