梅艷，錢(qián)筱英

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科,南昌 330006)

眼球表面上皮的正常表型對(duì)眼球表層的健康非常重要。許多眼表疾病可造成視力嚴(yán)重減退甚至失明。翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾病，既影響視力，又影響美觀(guān)。然而手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高。如何改進(jìn)手術(shù)方法使翼狀胬肉切除干凈、角膜平滑、防止復(fù)發(fā)，一直是眼科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。羊膜移植術(shù)因其在眼表重建中的安全有效而日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視。我院自2010年開(kāi)始采用翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C加生物羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉，取得了滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月期間在我院接受該手術(shù)的翼狀胬肉患者200例(260眼)。 男 85 例(100 眼)，女 115 例(160 眼)，年齡 18—78歲。原發(fā)性翼狀胬肉248眼，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉12眼。所有患者翼狀胬肉頭部超過(guò)角膜緣內(nèi)2mm以上，術(shù)后隨訪(fǎng)10-34個(gè)月。使用瑞濟(jì)冷凍干燥工藝和輻照滅菌技術(shù)制備的生物羊膜。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)表面麻醉，在手術(shù)顯微鏡下，按照傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除術(shù)將翼狀胬肉切除，并清理鞏膜表層的病變組織，用含有0.2mg/ml的MMC濕棉片置于鞏膜表面，3min后取下棉片，用生理鹽水反復(fù)沖洗，再用等大的羊膜覆蓋于角結(jié)膜創(chuàng)面上，用10-0線(xiàn)將羊膜縫合固定于創(chuàng)面，縫線(xiàn)必須經(jīng)過(guò)表淺鞏膜組織。術(shù)后加壓包扎1d左右，局部應(yīng)用抗生素及激素眼藥水，術(shù)后10-14d拆線(xiàn)。

1.2.2 觀(guān)察項(xiàng)目 觀(guān)察手術(shù)前后視力、眼壓、創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面新生血管增生情況，眼球運(yùn)動(dòng)情況、羊膜溶解面積，羊膜完全溶解或脫落的時(shí)間，角膜混濁情況，是否出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)。如創(chuàng)面于4周內(nèi)愈合，觀(guān)察至創(chuàng)面愈合。如創(chuàng)面愈合時(shí)間>4周，觀(guān)察至第4周，分別于術(shù)后第1d、3d、1周、2周、3周記錄觀(guān)察項(xiàng)目變化情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈為角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，羊膜平整，結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)新生血管和翼狀胬肉增生。復(fù)發(fā)為結(jié)膜充血增厚，有新生血管和胬肉樣組織向角膜方向浸潤(rùn)。

2 結(jié)果

術(shù)后2周內(nèi)移植的生物羊膜慢慢溶解，結(jié)膜愈合良好，10-14d拆線(xiàn)后角膜上皮修復(fù)光滑。部分患者角膜鼻側(cè)遺留淺層云翳。復(fù)發(fā)12眼，復(fù)發(fā)率4.6%。復(fù)發(fā)者表現(xiàn)為球結(jié)膜充血肥厚，有新生血管和胬肉樣組織向角膜方向浸潤(rùn)。有2眼在角鞏膜緣出現(xiàn)直徑1mm左右大小淺層鞏膜溶解，局部滴牛堿性纖維生長(zhǎng)因子眼藥水后痊愈。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)疾病之一，目前手術(shù)方法較多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率相差較大，國(guó)外報(bào)道復(fù)發(fā)率24%-89%，國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率2%-70%[1]。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉由大量增生成纖維細(xì)胞增生、纖維化及變性組織構(gòu)成。絲裂霉素C是一種抗腫瘤藥物，對(duì)成纖維細(xì)胞有明顯的抑制作用，能預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后新生血管及殘留纖維組織再生，破壞胬肉代謝使其萎縮，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率[2]。但絲裂霉素C對(duì)正常組織亦有抑制作用，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥：如角膜、鞏膜無(wú)菌性溶解等[3]。因此，要觀(guān)察注意用藥的濃度及作用時(shí)間。

生物羊膜是一種薄的、透明的，有一定韌性且無(wú)神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，是人胚胎來(lái)源的組織，抗原性甚微。羊膜是人體最厚的基底膜，含有高濃度的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，有利于增強(qiáng)基底上皮細(xì)胞的黏附和上皮細(xì)胞的分化及移行。羊膜移植不同于其他黏膜移植，移植的是基底層，通過(guò)羊膜移植，為病變組織提供了健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境，促使正常上皮化的發(fā)生。而且，羊膜的抗原性很低，作為自體移植可以完全被接受，用來(lái)異體移植則反應(yīng)很小。另外，羊膜具有強(qiáng)大的黏附能力，移植后與植床的緊密接觸，使羊膜具有抗微生物特性，通過(guò)緊密接觸。宿主自身的防御機(jī)制得以發(fā)揮作用，從而降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

總之，使用生物羊膜后能有效促進(jìn)眼球表面上皮化，促進(jìn)眼表組織的修復(fù)，促進(jìn)角結(jié)膜創(chuàng)面的愈合，減輕炎癥反應(yīng)，防止組織黏連，抑制新生血管的形成，抑制纖維組織增生，使創(chuàng)面在較短時(shí)間內(nèi)縮小，直到促進(jìn)創(chuàng)面愈合，起到重建正常眼表的作用，并恢復(fù)一定的視力。為促進(jìn)眼表創(chuàng)面愈合找到一種新的、有效的治療方法。本研究采用冷凍干燥工藝和輻照滅菌技術(shù)制備的生物羊膜，創(chuàng)面愈合時(shí)間均能明顯縮短。使用過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和全身毒副作用，使用方便、快捷、實(shí)用、安全、有效。

手術(shù)中值得注意的是：(1)為了防止術(shù)后復(fù)發(fā)，翼狀胬肉組織要切除干凈。(2)術(shù)中不要過(guò)度電凝止血，防止鞏膜組織因缺血而發(fā)生無(wú)菌性壞死。(3)術(shù)后觀(guān)察極為重要。如結(jié)膜、角膜上皮愈合之前，使用含激素的滴眼液，阻止了上皮生長(zhǎng)修復(fù)，易導(dǎo)致角鞏膜溶解。(4)縫合羊膜時(shí)應(yīng)盡量將游離邊緣埋于周?chē)慕Y(jié)膜組織內(nèi)，使羊膜完全平貼于其覆蓋的組織，固定于鞏膜淺層，可以防止由于縫線(xiàn)處撕裂引起移植羊膜過(guò)早從植床滑脫，影響生物羊膜的治療效果。

[1]劉祖國(guó),王華.努力提高我國(guó)翼狀胬肉的手術(shù)水平[J].中華眼科雜志，2007,43:865-867.

[2]姜楠,趙桂秋,胡麗婷,等.角膜緣干細(xì)胞與羊膜移植治療翼狀胬肉療效比較[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008,26(11):1202-1204.

[3]伍志琴,楊燕寧,袁靜,等.異體鞏膜聯(lián)合多層羊膜移植治療翼狀胬肉術(shù)后無(wú)菌性角鞏膜溶解的療效探討 [J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(3):266-269.