陳文昭，黃山虎,劉志禮

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌330006)

慢性骨髓炎易復(fù)發(fā)，一直是臨床治療的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合靜脈應(yīng)用抗生素，同時(shí)局部應(yīng)用抗生素骨水泥鏈珠[1]。 目前常用的有抗生素聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥鏈珠。 靳安民等[2]報(bào)道注射性磷酸鈣骨水泥實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其在骨松質(zhì)相容性良好,磷酸鈣骨水泥具有良好的生物相容性、優(yōu)良的生物活性、可降解性、自固化能力以及易塑性和骨傳導(dǎo)能力[3]。 我們2009 年3 月-2011年6 月用萬古霉素磷酸鈣骨水泥鏈珠治療慢性骨髓炎26 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者26 例， 男15 例， 女11例；年齡(15-60 歲)，平均年齡35.8 歲；病程為3-60個(gè)月。 開放性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎15 例，血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎4 例， 閉合性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎7 例。 術(shù)后1、3、6 個(gè)月檢測患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白，隨訪時(shí)間12-36 個(gè)月，平均24 個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 于病灶處切開皮膚，將病灶竇道及炎性組織清除干凈，顯露病灶，骨刀開槽，電鉆鉆孔，鑿去硬化無血供的骨質(zhì)，鑿去骨質(zhì)時(shí)不超過骨周徑1/3，以防發(fā)生骨折。 徹底清除骨髓腔內(nèi)壞死組織與死骨，用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。切取病變組織， 送病理檢查并行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。 將萬古霉素磷酸鈣骨水泥鏈珠作為填充物植入骨缺損處， 同時(shí)將附近的肌肉作為肌瓣覆蓋創(chuàng)面。 對(duì)于可能發(fā)生病理性骨折者，行石膏或支具外固定，術(shù)中發(fā)生骨折或發(fā)現(xiàn)骨折未愈合者，行外支架固定。

1.3 萬古霉素磷酸鈣骨水泥鏈珠的制備 按骨水泥10g + 萬古霉素0.5g 的比例混合， 按量注入固定液調(diào)和均勻，做成大小約0.5cm×0.5cm×0.5cm 藥珠。 將藥珠填入骨缺損處及髓腔內(nèi)，不留腔隙。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流管24-48h， 待24h引流量少于50ml 時(shí)拔除引流管，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果靜脈應(yīng)用抗生素1 周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者全部治愈，其中21 例切口I 期愈合，5 例切口少量滲液，經(jīng)換藥、沖洗后，完全愈合。 所有患者隨訪期間未出現(xiàn)明顯的毒性反應(yīng)， 無皮疹或高熱，病灶局部軟組織無紅腫、壓痛。 X 線復(fù)查示：磷酸鈣骨水泥骨爬行替代良好，術(shù)后隨訪示骨質(zhì)修復(fù)無新增死骨、死腔及包殼。 術(shù)前血白細(xì)胞平均16.4×109/L,中性粒細(xì)胞比平均82.3%，血沉平均76.6mm/h,C 反應(yīng)蛋白平均69.7mg/L； 術(shù)后血白細(xì)胞平均6.9×109/L,中性粒細(xì)胞比平均69%，血沉平均19.6mm/h,C 反應(yīng)蛋白平均16.7mg/L。采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后P＜0.05， 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

開放性骨折極易感染， 治療不當(dāng)易轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩譡4]。 相當(dāng)多一部分慢性骨髓炎是由于急性骨髓炎治療不及時(shí)或治療不當(dāng)發(fā)展而成。 由于骨感染的特殊性， 感染后通常使骨及周圍軟組織的血供進(jìn)一步發(fā)生障礙， 使得靜脈應(yīng)用抗生素在病灶局部很難達(dá)到有效血藥濃度。 骨及軟組織的缺損，死腔的形成使膿液在局部積聚，從而使感染的控制更加困難。

陳紅衛(wèi)等在徹底清創(chuàng)后, Ⅰ期植入載藥自固化抗生素磷酸鈣骨水泥鏈珠治療慢性骨髓炎患者，取得較好療效[5]。 抗生素骨水泥在治療骨髓炎的方面存在如下優(yōu)勢， 消滅死腔， 使膿液無法積聚，局部釋放的抗生素能達(dá)到較高濃度，遠(yuǎn)超過靜脈應(yīng)用抗生素能達(dá)到的濃度， 病變局部的缺血不會(huì)影響其療效。 其次，局部應(yīng)用抗生素可減少因全身應(yīng)用抗生素引起的毒副反應(yīng)。 與抗生素聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥鏈珠相比，有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)在人體生理?xiàng)l件下能自行固化，反應(yīng)過程溫和，不產(chǎn)生高溫。(2)無刺激性氣味，對(duì)人體無毒、無副作用。(3)能誘導(dǎo)骨的生長并同步降解，生物相容性好，無需再次手術(shù)取出。

骨髓炎病灶清除加抗生素磷酸鈣骨水泥鏈珠植入確實(shí)是治療慢性骨髓炎的有效方法， 但由于本研究樣本有限， 未進(jìn)行抗生素濃度與療效相關(guān)性研究， 治療慢性骨髓炎的最佳抗生素濃度需進(jìn)一步探討。

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[2]何長街,黃山虎,龍?jiān)瓷?慢性骨髓炎治療進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2007.42(1)：4-5.

[3]李娟瑩,黃劍鋒,曹麗云. 磷酸鈣骨水泥藥物緩釋載體的研究進(jìn)展[J]. 陜西科技大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版, 2008, 26： 25-29.

[4]蘭樹華，聶燕，王濟(jì)偉.31 例開放性脛骨骨折的臨床治療體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2003,38(5)：481-482.

[5]陳紅衛(wèi),趙鋼生,王子陽,等.一期病灶清除載藥磷酸鈣人工骨充填治療慢性骨髓炎[J].臨床骨科雜志, 2008,11：512-514.