周小江，李國華，陳幼祥，呂農(nóng)華

(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化科，南昌 330006)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)或十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)治療肝外膽管結(jié)石取得了很好療效，但對于一些大結(jié)石(直徑大于1.0cm)或憩室旁乳頭、憩室內(nèi)乳頭等乳頭條件差的結(jié)石患者，單純采用十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)或十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)取石困難，或需要多次取石，風險大，費用高。為了克服兩者缺點，我院采用十二指腸乳頭切開術(shù)聯(lián)合十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，以期提高取石成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我院近3年來采用EST+EPBD內(nèi)鏡治療肝外膽管結(jié)石78例，年齡25-84歲，平均62歲；男49例，女29例。所有患者最大結(jié)石直徑均大于1.0cm(其中憩室旁乳頭14例，憩室內(nèi)乳頭12例，其他 52例)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 OlympusTJF240型電子十二指腸鏡，ERCP造影附件，包括切開刀、造影導(dǎo)管、各類導(dǎo)絲等，Wilson Cook公司 QBD(1.0cm×3.0cm、1.4cm×5.0cm)擴張球囊、取石網(wǎng)籃、碎石器等。

1.2.2 EST操作 術(shù)前建立靜脈通道，丙泊酚全麻，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護，給氧。行膽管造影，了解膽管結(jié)石情況，根據(jù)乳頭條件、結(jié)石大小等情況，決定是或行EST術(shù)及切開大小。采用拉式切開法，對準乳頭開口11－12點鐘方向進行逐步切割。

1.2.3 EPBD操作 EST術(shù)后根據(jù)乳頭條件、結(jié)石大小等情況，選用不同大小的擴張球囊，直徑在1.0-1.2cm左右結(jié)石選用QBD1.0cm×3.0cm擴張球囊，直徑大于1.2cm結(jié)石選用QBD1.4cm×5.0cm擴張球囊。留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入擴張球囊，使乳頭開口位于球囊中央，連接球囊加壓器注入氣體，球囊壓力保持在6-8個大氣壓，完全擴張1-2min后，間隙1min，再擴張1-2min后撤出擴張球囊，此時可見乳頭部少量滲血，乳頭開口明顯擴大。

1.2.4 結(jié)石治療方法 根據(jù)結(jié)石大小和數(shù)量及膽管擴張情況分別行網(wǎng)籃取石或碎石治療。對直徑小于1.5cm結(jié)石直接用取石籃取出結(jié)石，對直徑大于2.0cm結(jié)石先用碎石器碎石后用取石籃取出，對于直徑大小在1.5-2.0cm結(jié)石根據(jù)切口大小采用碎石治療或網(wǎng)籃取石治療。取石后行球囊造影檢測取石情況，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流。術(shù)后密切觀察患者生命體征，觀察有無腹痛、黑便、嘔血、發(fā)熱等情況，術(shù)后常規(guī)用抗生素2-3d，術(shù)后禁食，查術(shù)后3h及次日6：00時血淀粉酶，正常后進流質(zhì)飲食，血淀粉酶明顯升高且腹痛者按急性胰腺炎處理。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石的取凈率 實施EST+EPBD78例，每個病例最大結(jié)石直徑均大于1.0cm，最大直徑約為2.5cm(其中憩室旁乳頭14例，憩室內(nèi)乳頭12例，余52例)，52例直徑小于1.5cm結(jié)石均一次性取石成功；直徑大于1.5cm結(jié)石經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后13例一次性取石成功，余13例經(jīng)再次取石后清除全部結(jié)石。取石成功率為100%，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流。

2.2 并發(fā)癥 本組78例中3例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，2例出現(xiàn)輕癥急性胰腺炎，無重癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎等其他并發(fā)癥。

3 討論

自70年代以來，由于創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，EST已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的一種較好方法。文獻報道EST術(shù)后并發(fā)癥約為11.2%，最常見的并發(fā)癥為急性胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎等[1]。到上世紀90年代以后，EPBD也開始用于膽總管結(jié)石的治療，其優(yōu)勢在于保留了十二指腸乳頭括約肌的功能，且出血、穿孔并發(fā)癥低，對于小于1.0cm的結(jié)石具有操作簡單、安全、有效等優(yōu)點，也適用于EST高危及禁忌征患者。但有文獻報道EPBD術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率相對較高[2]。對于一些結(jié)石較大(直徑大于1.0cm)或憩室旁、憩室內(nèi)乳頭等乳頭條件差的患者，單純采用EST取石困難、需要碎石反復(fù)多次取石、操作時間長，風險大、費用高等缺點。采用十二指腸乳頭切開術(shù)聯(lián)合十二指腸乳頭擴張術(shù)能克服以上缺點，提高取石成功率。本組78例，所有病例最大結(jié)石直徑均大于1.0cm(其中憩室旁乳頭14例，憩室內(nèi)乳頭12例，余52例)，52例直徑小于1.5cm結(jié)石均一次性取石成功；直徑大于1.5cm結(jié)石經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后13例一次性取石成功，余13例經(jīng)再次取石后取出全部結(jié)石。

本組78例中3例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，2例出現(xiàn)輕癥急性胰腺炎，無重癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎等其他并發(fā)癥。出現(xiàn)高淀粉酶血癥、輕癥急性胰腺炎的比率與單純采用EST取石比較無差異，而低于采用EPBD治療。其原因可能為行乳頭球囊擴張前先行EST，減少了球囊擴張后對胰管開口的壓迫，減輕了胰管開口附近黏膜水腫。該技術(shù)采用括約肌小切開或中切開后再行球囊擴張，故未出現(xiàn)嚴重出血及穿孔并發(fā)癥。行EST及EPBD過程中部分患者可見乳頭處少許滲血，不需處理一般可自行止血，我們尚未出現(xiàn)因出血影響視野及操作等情況。我們的經(jīng)驗是操作中乳頭切口不宜過大，且球囊擴張過程中應(yīng)慢慢漸進地加大壓力，根據(jù)不同的乳頭條件、結(jié)石的不同大小維持不同的壓力及時間，可減少出血及穿孔的并發(fā)癥。另術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流，術(shù)后未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染情況，可預(yù)防擴張后小穿孔及膽道感染等并發(fā)癥。

有文獻報道通過對十二指腸乳頭部分切開及球囊擴張術(shù)前、術(shù)后20min及3個月后的膽管壓力測定，表明部分切開對膽管壓力無明顯影響，且部分保留了括約肌功能，從而避免括約肌切開后腸液返流引起膽囊、膽管炎及膽道惡變等[3]。

綜上所述，EST聯(lián)合EPBD取石安全、有效，尤其對于結(jié)石大、乳頭條件差的患者可提高取石成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]JO vandervoort J,Soetikno RM,Tham TCK,et al.Risk factors for complications after performance of ERCP[J].Gastrointest Endose,2002,56(5):652-656.

[2]俞亞紅,陳建安,盧興培,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)與十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的比較[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2006,35(5):684-685.

[3]傅繼寧，孫亞新，楊維生,等.十二指腸乳頭肌部分切開并氣囊擴張取石術(shù)與膽管內(nèi)壓力變化的相關(guān)研究[J].吉林醫(yī)學,2004,25(8):13-14.