崔立敏 (吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

臨床護(hù)理路徑研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

崔立敏 (吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn);研究現(xiàn)狀;進(jìn)展

在臨床護(hù)理專業(yè)飛速發(fā)展的今天，為患者實(shí)施最佳的護(hù)理措，不是單純的讓患者康復(fù)，而是將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”作為一項(xiàng)研究的重要內(nèi)容。臨床路徑作為一種新型的診療、護(hù)理規(guī)范流程，能夠使醫(yī)務(wù)人員按照計(jì)劃好的流程工作，達(dá)到縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用。

1 臨床路徑的概念

1.1 臨床路徑:臨床路徑(Clinical Path－way)或(Clinical Path)簡稱CP。是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。它屬于醫(yī)生版的臨床路徑，指導(dǎo)醫(yī)生每天的診療流程。

1.2 臨床護(hù)理路徑:臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathway)是臨床路徑在護(hù)理中的應(yīng)用簡稱CNP［1］。定義:是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊患者所設(shè)定的住院護(hù)理圖式。可以指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動地工作。同時(shí)也讓患者明確自己的護(hù)理過程及最終的護(hù)理目標(biāo)，積極參與到疾病護(hù)理過程中。它屬于患者版的臨床路徑，常規(guī)掛于床頭，在患者入院后，由護(hù)士向患者講解、并落實(shí)。

2 CP的起源及發(fā)展

2.1 CP的起源:CP的思想最早出現(xiàn)于20世紀(jì)美國的工業(yè)生產(chǎn)中關(guān)鍵路徑管理技術(shù)，它是通過識別和管理生產(chǎn)中的關(guān)鍵步驟并加以時(shí)間的限制，以提高生產(chǎn)效率的一種管理方法［2］。直到80年代中期，美國政府為了控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行了定額預(yù)付款制(DRGS－PPS)。在這樣的歷史背景下，路徑管理方式成為醫(yī)院研究的熱點(diǎn)并被一些醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性的應(yīng)用［3］。

2.2 CP的發(fā)展:20世紀(jì)80年代中期，美國馬塞諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center，NEMC)的護(hù)士Karen Zander和她的助手們將路徑運(yùn)用醫(yī)院的急救護(hù)理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。1990年，該醫(yī)療中心報(bào)告了施行CNP的經(jīng)驗(yàn)。此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效。

3 CNP國內(nèi)外研究現(xiàn)況及進(jìn)展

近些年，臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用研究大致分為三類:一類是對DRGS單病種患者進(jìn)行CNP的應(yīng)用研究;二類是對危重癥患者進(jìn)行的應(yīng)用研究;三類是將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于健康教育［4－5］。

3.1 CNP在國外的應(yīng)用現(xiàn)況:目前，美國60%的醫(yī)院開展了CNP［6］。20世紀(jì)80年代末至90年代初，CNP相繼傳人英國、新加波、澳大利亞、日本、韓國及德國等數(shù)十個(gè)國家。新加波樟宜綜合醫(yī)院到2000年已將CNP用于30個(gè)病種［7］。德國2005年在全國推行了CNP，取得了較好的效果?？傊瑖鈱NP的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。隨著研究的不斷深入，應(yīng)用范圍已不局限于外科手術(shù)病種。而是由外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理拓展。

3.2 CNP在國內(nèi)研究進(jìn)展:CNP實(shí)施由準(zhǔn)備路徑階段、制定、實(shí)施、監(jiān)測及評價(jià)改進(jìn)路徑5個(gè)階段組成［8］。它一般選擇變異少，治療結(jié)果較明確的疾病，隨著它的發(fā)展和完善，我國護(hù)理工作者借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，也作了一些嘗試。

3.2.1 外科疾病中的應(yīng)用:項(xiàng)春暉等臨床路徑在膽囊炎并結(jié)石腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)［9］，臨床護(hù)理路徑不僅使患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且使診療護(hù)理有序，減少漏項(xiàng)，降低醫(yī)療成本。

曹錫文等選擇同期住院的股骨干骨折患者，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者的平均住院日、平均等候手術(shù)日和平均住院費(fèi)用低于對照組，健康知識掌握及術(shù)后生活自理能力及恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，患者滿意度更高［10］。

杜忻珍選擇白內(nèi)障患者為研究對象，臨床護(hù)理路徑活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化能使護(hù)理由被動變?yōu)橹鲃樱够颊攉@得最佳的護(hù)理服務(wù)［11］。

3.2.2 內(nèi)科疾病中的應(yīng)用:陳四萍對已確診的2型糖尿病住院患者采用護(hù)理路徑將個(gè)體化健康教育應(yīng)用于胰島素知識宣教，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、住院天數(shù)和治療費(fèi)用明顯低于對照組［12］。

臨床護(hù)理路徑對患者的滿意度、住院日、健康知識掌握程度明顯改善，可提高護(hù)理質(zhì)量，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，縮短住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用。這些優(yōu)點(diǎn)也在慢性胃炎、上消化道出血得到了證實(shí)［13－14］。

3.2.3 心理治療的應(yīng)用:楊輝研究表明，CNP應(yīng)用于飛行員改裝體檢的心理護(hù)理，使飛行員情緒穩(wěn)定，積極配合改裝體檢工作。韓冬在CNP中應(yīng)用SCI 90癥狀自評量表，得出實(shí)施GNP可改善心理健康狀況，明顯提高了患者生活質(zhì)量的結(jié)論［15－16］。

3.2.4 應(yīng)用于臨床教學(xué):王麗娟臨床帶教老師應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的CNP圖表［17］，可提高教學(xué)效果，幫助護(hù)生直接讀取CNP表格信息，盡快掌握護(hù)理要點(diǎn)參與護(hù)理。避免了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，提高了教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了護(hù)生的科研意識，提高了護(hù)生對臨床帶教的滿意度。

4 臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用展望

隨著我國加入WTO以及醫(yī)療付費(fèi)制度的改革，縮短患者住院日和降低患者住院費(fèi)用勢在必行，CNP的應(yīng)用是解決目前如醫(yī)療糾紛和法律訴訟等呈上升趨勢問題的有效方法之一，同時(shí)是符合我國國情和發(fā)展需要的新型護(hù)理模式，對提高我國整體護(hù)理水平并盡快與世界接軌大有益處。

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2012－12－15 編校:梁麗梅］