張作強 (吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院麻醉科，吉林 吉林 132013)

1 臨床資料

患者，女，36歲，身高164 cm，體重76 kg，孕2產0孕40周。左枕前位，活胎臨產，胎膜早破，合并精神分裂、多動癥，擬急診在全麻下行剖宮產手術。實驗室檢查血紅蛋白99 g/L，血小板計數90×109/L，紅細胞(RBC)3.15，白細胞(WBC)6.76，凝血酶原時間(PT)11.90 s，血漿凝血酶時間(TT)16.30 s。尿蛋白(+)，心電圖、肝腎功能、電解質、胸部X線片基本正常。術前患者語言交流困難、多動不配合，靜脈注射咪達唑侖3 mg，快速推入手術室。入室測血壓(BP)142/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)118次/min，呼吸(R)12次/min，脈搏血氧飽和度(SpO2)98%。面罩給氧。

麻醉誘導:丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨1 mg/kg誘導插入喉罩。麻醉維持:0.5%～1%七氟醚吸入，麻醉開始后6 min取出一男活嬰，Apgar評分9分。隨即給予芬太尼靜注2μg/kg術中較平穩(wěn)，BP 100～150/50～95 mm Hg，HR 70～120次/min，SpO298%～100%。子宮收縮良好，手術持續(xù)1 h。手術結束前15 min，患者自主呼吸恢復，肌力恢復，可抬頭，潮氣量(VT)400～500 mL，R 14～18次/min，躁動，嗆咳明顯，呼之可睜眼。脫氧觀察5 min，SpO296%～98%，VT 400～500 mL，鑒于患者精神分裂、多動癥，遂在其自主呼吸恢復良好、維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)下拔除喉罩，鼻導管給氧觀察15 min，SpO297%～99%，無舌根后墜，送回病房，生命體征平穩(wěn)，術后第2天隨訪，患者已完全清醒，生命體征平穩(wěn)。

2 討論

該產婦有精神分裂、多動癥，不能配合麻醉醫(yī)師進行硬脊膜外腔穿刺，為保證母嬰安全和手術順利進行而采用了全身麻醉。全身麻醉可消除產婦緊張恐懼心理，麻醉誘導快，低血壓發(fā)生率低，能維持良好的通氣，但同時全身麻醉用藥不當或麻醉維持過深又有造成新生兒呼吸循環(huán)抑制的危險，故在此例麻醉中要注意以下幾方面問題:

1.合理選擇麻醉用藥及麻醉深度。麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同程度的中樞抑制作用，且均有一定藥量通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)對其呼吸循環(huán)產生抑制，因此必須合理選擇麻醉用藥和慎重考慮用藥方式、劑量、時間以及胎兒和母體的全身情況。鑒于胎盤膜猶如血腦屏障一樣為脂質屏障，由磷脂構成，具有蛋白質性質。凡脂溶性高、電離度小的物質均易透過胎盤，而大多數麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都屬此類，故要降低麻醉藥透過胎盤的量，則要盡可能地選擇在體內存在時間短、代謝速度快，對胎兒影響小的麻醉藥及麻醉鎮(zhèn)痛藥，同時盡可能地維持淺麻醉，降低麻醉藥及麻醉鎮(zhèn)痛藥對胎兒和母體的不利影響。

2.注意胎兒和母體的全身情況及其合并癥。該產婦處于精神分裂期，麻醉中要注意維持其血壓及心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定;同時患者合并多動癥，完全清醒時不能配合醫(yī)師完成各項操作，因此宜在其自主呼吸恢復良好、維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔管;患者返回病房后，注意觀察其是否有麻醉后遺癥狀及精神障礙。

3.盡可能快地取出胎兒。麻醉誘導開始前要做好充分的手術準備(如術者的洗手、鋪巾均應先于麻醉誘導)，手術操作要盡可能快，盡早地取出胎兒，減少麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥透過胎盤，避免對胎兒的呼吸循環(huán)產生不利影響。