王立國，唐化勇，王冰峰，張萬生，于 航，曹彥明 (吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 吉林 132013)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是良性前列腺增生癥(BPH)手術(shù)的金標準［1］。由于受到經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)的限制，大體積BPH(≥80 mL)目前仍被推薦以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主［2］。經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)(PKRP)采用生理鹽水作為介質(zhì)液沖洗，從根本上避免了TURS的發(fā)生，更適合大體積BPH［3-4］。2007年8月至2013年2月，某醫(yī)院利用PKRP治療大體積BPH 21例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組21例。年齡63～81歲，平均(70.4±5.4)歲，均有明顯下尿路梗阻癥狀，病程3～12年。其中急性尿潴留10例，合并冠心病9例，高血壓病14例，腎功能不全4例，糖尿病5例。直腸指診前列腺Ⅳ度增大，經(jīng)直腸超聲測定前列腺體積(體積=0.52×前后徑×左右徑×上下徑)82～253 mL，平均(128.8±48.9)mL。IPSS 22～35分，平均(28.2±4.4)分。尿流動力學檢查明確為膀胱出口梗阻，最大尿流率(Qmax)0～10.3 mL/s，平均(6.6±3.1)mL/s。血清前列腺特異性抗原(PSA)正常。術(shù)前控制血壓及血糖，腎功能不全患者行膀胱穿刺造瘺引流，腎功能恢復(fù)正常后手術(shù)。所有患者均無BPH外科手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。英國Gyrus公司生產(chǎn)的等離子雙極電切系統(tǒng)，F(xiàn)24內(nèi)鞘，30°觀察鏡。生理鹽水持續(xù)沖洗，高度距手術(shù)臺平面80 cm。電切功率160 W，電凝功率80 W。直視下置入電切鏡，觀察是否存在膀胱腫瘤、憩室、結(jié)石及輸尿管開口位置，了解前列腺各葉增生情況，明確精阜、尿道外括約肌情況。先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，引流沖洗液。切除前列腺長度以膀胱頸為起點、尿道外括約肌為終點。切除順序:三葉增生者，先11點位置順時針方向切除左側(cè)葉，然后逆時針方向切除腹側(cè)葉和右側(cè)葉，最后切除中葉;以中葉增生為主者，先切除中葉，然后順時針方向依次切除右側(cè)葉、腹側(cè)葉和左側(cè)葉。最后修整膀胱頸和前列腺尖部，Ellic沖洗組織，送病理學檢查。手術(shù)時間超過90 min者，每間隔30 min靜脈注射速尿注射液5 mg。術(shù)后留置F16膀胱造瘺管及F20-22三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±S)表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

本組21例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時間80.0～150.0 min，平均(101.9±17.9)min;術(shù)中出血量100～800 mL，平均(288.1±170.2)mL;輸血7例，輸血量200～600 mL，平均(342.9±151.2)mL，均為體積超過150 mL者。術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管，下尿路梗阻癥狀均有明顯緩解。IPSS 6～10分，平均(7.8±1.1)分(P＜0.05);Qmax 18.7～22.5 mL/s，平均(20.2±1.2)mL/s(P＜0.05)。術(shù)后住院時間7～9 d，平均時間(8.2±0.7)d。無TURS、再次出血、尿失禁和尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷:良性前列腺增生。

3 討論

BPH是引起老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病，其病程的終末期需手術(shù)去除增生的腺體，解除下尿路梗阻［2］。TURP因其療效確切、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點，被認為是BPH手術(shù)的“金標準”［1］。然而，TURP存在明顯的局限性。TURP為單極高頻電熱能切割，通過局部高溫進行切割和止血，溫度高達400℃，凝固層厚約1～3㎜，術(shù)后再次出血概率增加;同時，必須使用蒸餾水等無晶體介質(zhì)液沖洗，過多的吸收入體內(nèi)可導(dǎo)致TURS，威脅患者生命。因此，TURP主要適用于治療前列腺體積在80 mL以下的BPH患者［2］。

PKRP與TURP手術(shù)方法相同。PKRP系統(tǒng)由一工作電極和回路電極組成，均位于電切環(huán)內(nèi)，無電流通過人體。高頻電能通過導(dǎo)電液體(生理鹽水)構(gòu)成局部回路，電切環(huán)工作電極與其自身的回路電極之間形成一個高能等離子體，將生物大分子的化學鍵、氫鍵和離子鍵等電解打碎，使生物大分子崩解而產(chǎn)生氣體，從而產(chǎn)生汽化效果，切除前列腺組織。由于使用生理鹽水作為介質(zhì)液沖洗，避免了TURS的發(fā)生，因而更為安全。PKRP局部溫度為40～70℃，熱損傷輕，凝固層厚約0.5～1.0㎜，切割效率高，能做到更精細的切割和止血，術(shù)后再次出血概率大大降低。研究報道:對于大體積BPH，PKRP的有效性和安全性均明顯優(yōu)于TURP［3-4］。基于上述特點，PKRP被認為是最有可能替代TURP治療BPH的新的“金標準”［5］。

本組資料結(jié)果證實，PKRP治療大體積BPH(≥80 mL)有效地緩解了患者的下尿路梗阻癥狀。術(shù)后患者的IPSS評分明顯降低(P＜0.05)，同時Qmax明顯升高(P＜0.05)。本組資料中輸血者7例(占1/3)，比例略高于文獻報道，考慮與本組資料中前列腺體積較大、操作時間長有關(guān)［6］。體會:⑴大體積BPH在術(shù)中因出血多和組織塌陷而導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨別困難，易造成包膜穿孔和膀胱、直腸損傷，增加中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生的概率。切割開始前，應(yīng)認真辨認輸尿管開口、精阜和外括約肌等解剖學標記。術(shù)中嚴格按照操作程序進行，應(yīng)徹底切割一葉后徹底止血，再切割下一葉。避免到處切割造成大面積出血，無法繼續(xù)操作。熟悉前列腺包膜、包膜穿孔等解剖學特點，可防止周圍器官損傷。⑵PKRP電切環(huán)略小于TURP，導(dǎo)致切割效率降低，手術(shù)時間延長。另外，PKRP的工作外鞘粗(F27)，導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄的可能性增加。因此，這里采用F24內(nèi)鞘進行手術(shù)操作，同時聯(lián)合恥骨上膀胱穿刺造瘺引流沖洗液。不僅保證術(shù)野清晰，還有效地避免了術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。⑶雖然PKRP采用生理鹽水作為沖洗介質(zhì)，機體吸收小，大體積BPH術(shù)中出血多、操作時間長，仍存在TURS發(fā)生的風險［3-4］。我們在手術(shù)時間超過90 min后，常規(guī)每間隔30 min靜脈注射速尿注射液5 mg，有效地防止TURS發(fā)生。

本組資料證實:經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療大體積(≥80 mL)良性前列腺增生癥是一種安全、有效的微創(chuàng)方法，可以替代傳統(tǒng)開放手術(shù)。

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