夏冬梅

（河南省伊川縣人民醫(yī)院，河南 471399）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMl）是由于冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的局部壞死，臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，且伴有恐懼瀕死感。但部分癥狀不典型性AMI患者，無明顯的胸痛，僅表現(xiàn)為心慌胸悶、頭暈惡心、上腹部疼痛等，往往被漏診或誤診，導(dǎo)致重癥患者突然出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、休克甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者的健康及生命安全［1］。我科從2009年1月至2012年6月共收治癥狀不典型性AMI患者47例，通過快速準(zhǔn)確的癥狀識別，積極正確的臨床救護，挽救了病人的生命?，F(xiàn)將癥狀不典型性AMI的臨床特點及急救護理報告如下。

1 臨床資料

47例癥狀不典型性AMI患者，男29例，女18例，年齡55～82歲，平均67．5歲。本組患者既往有高血壓10例，糖尿病14例，肺心病6例，腦梗塞1例，合并情緒波動4例，疲勞7例。臨床首發(fā)癥狀為：心悸、胸悶9例，頭暈惡心8例，上腹部疼痛5例，頸背部疼痛2例，喘憋2例，心衰7例，突發(fā)暈厥5例，休克2例，腦卒中2例，無明顯臨床癥狀5例。經(jīng)過檢查、觀察確診為癥狀不典型性AMI，采取嚴(yán)密監(jiān)護、溶栓療法、細致護理等救護后，36例患者治愈，8例好轉(zhuǎn)，3例死亡。

2 臨床特點

了解癥狀不典型AMI患者的臨床特點，高度重視患者的先兆反應(yīng)，及時識別以下征象：①近期內(nèi)經(jīng)常感到胸背悶脹、氣短、乏力、惡心嘔吐，并有加重趨勢。本組有9例患者因心慌、氣短就診，有13例患者以惡心嘔吐、上腹部疼痛為首發(fā)癥狀。②突然出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、咳嗽、咳白色黏痰或粉紅色泡沫樣痰。本組7例患者以“急性心衰”入院。③突然出現(xiàn)原因不明的暈厥、抽搐或神志不清。本組7例患者因暈厥、腦卒中收住神經(jīng)內(nèi)科，會診后轉(zhuǎn)入心血管監(jiān)護病房。④不明原因的牙痛、頸痛、肩背部疼痛等。本組2例患者因肩背疼痛劇烈就診外科后轉(zhuǎn)入。⑤老年糖尿病患者突然出現(xiàn)頭暈心慌、眼前發(fā)黑、面色蒼白、四肢冰冷、出汗、脈搏細弱或快慢不均、血壓下降等休克的表現(xiàn)。本組2例患者出現(xiàn)上述癥狀。對于這些具有不典型表現(xiàn)的病例，入院后迅速做18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌酶學(xué)檢查和心電監(jiān)護，考慮癥狀不典型AMI的發(fā)生。

3 急救護理

3．1 接診患者后，立即進入急救護理程序［2］，根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征和既往史，迅速進行準(zhǔn)確評估，做出正確的判斷。立即讓患者絕對臥床休息，給高中流量吸氧（4～5L／min），持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，描記18導(dǎo)心電圖，建立2條靜脈通路，采集血液標(biāo)本，急查心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白，血常規(guī)、出凝血四項，評估溶栓禁忌證，遵醫(yī)囑靜脈滴注單硝酸異山梨酯25mg，擴張血管解除冠脈痙攣，緩解疼痛，本組2例患者因上腹部劇烈疼痛合并使用鹽酸哌替啶100mg肌肉注射后，疼痛癥狀緩解，同時備齊搶救藥品及除顫儀、起搏器等。

3．2 靜脈溶栓的護理。急性心肌梗死一旦確診，若無禁忌盡快采取靜脈溶栓，溶栓療法能使梗塞的冠脈血管再通，最大限度的挽救瀕臨死亡的心肌，縮小梗死面積。協(xié)助患者即刻嚼服腸溶阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg；同時給尿激酶150萬U加生理鹽水100mL靜脈滴注，30min內(nèi)滴完。溶栓后12h皮下注射低分子肝素鈣5 000u，以后q 12h給藥1次，連用5天。本組19例患者在入院后30min～2h內(nèi)行溶栓療法。溶栓過程中每10min測血壓1次，溶栓后每半小時做心電圖1次，連續(xù)2h，以后每天描記1次。嚴(yán)密觀察患者的意識、心率、心律、血壓的變化和皮膚黏膜、呼吸道、消化道和泌尿道有無出血征象。本組1例患者出現(xiàn)牙齦出血，1例患者出現(xiàn)血尿，給予氨甲環(huán)酸100mL q 12h靜脈點滴，2天后出血停止。

3．3 加強心電監(jiān)護，重視心律失常的監(jiān)測。AMI后心肌細胞電活動不穩(wěn)定，極易誘發(fā)心律失常，特別是溶栓后再灌注心律失常。有資料顯示：AMI后心律失常發(fā)生率為75%～95%，大多發(fā)生在起病1～2天，24h內(nèi)最多見［3］。密切觀察病情，動態(tài)監(jiān)測心電活動情況，預(yù)見性發(fā)現(xiàn)問題，一旦出現(xiàn)心律失常，立即施救。本組11例患者出現(xiàn)室性早搏，遵醫(yī)囑首選利多卡因100 mg，靜脈注射，10min重復(fù)1次，總量可達300mg，繼而采用1～3mg／min靜脈點滴，其中6例患者合并使用胺碘酮0．1＋5%GS 250mL靜脈點滴；4例患者反復(fù)出現(xiàn)室性心動過速，心室率＞150次／分且血壓＜90mmHg（1mmHg＝0．133kPa），給予同步直流電復(fù)律；3例患者出現(xiàn)心室顫動，立即給予非同步電除顫，2例患者轉(zhuǎn)為竇性心律，1例患者搶救無效死亡。

3．4 密切觀察病情變化，警惕心力衰竭、心源性休克的發(fā)生。AMI患者常伴有心律失常、心衰、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組7例患者因“急性心衰”入院，立即協(xié)助患者取半臥位，給予50%酒精濕化吸氧，采用硝普鈉25mg、多巴胺50mg加液避光微量泵輸注，糾正心衰。其中2例患者表現(xiàn)為煩躁不安，心率＞120次／分、呼吸達30～40次／分，合并使用嗎啡5mg緩慢靜脈注射，患者病情逐漸趨于平穩(wěn)。用藥過程中，注意觀察患者神志、面色、呼吸頻率和節(jié)律，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度的變化。本組6例患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷，脈搏細速＞126次／分，血壓下降、收縮壓＜80mmHg等休克征象，及時報告醫(yī)生。立即補充血容量，應(yīng)用多巴胺100mg、多巴酚丁胺40 mg靜脈滴入，經(jīng)過緊急處理，5例患者面色轉(zhuǎn)紅潤，生命體征趨向穩(wěn)定，1例82歲患者因合并糖尿病，休克未能糾正死亡。

3．5 加強心理護理，穩(wěn)定患者情緒。癥狀不典型性AMI患者病情復(fù)雜，且常伴有危及生命的并發(fā)癥，存在情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對自身行為控制能力降低等特點［4］，容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁等消極心理，這些負面情緒嚴(yán)重影響病程及預(yù)后，所以醫(yī)護人員在搶救過程中要以鎮(zhèn)靜的態(tài)度、迅速敏捷的動作、嫻熟的搶救技術(shù)、高度的責(zé)任感和同情心，贏得患者的信任。CCU護士盡可能多陪伴患者，在病情允許情況下，主動向患者介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)工作人員，監(jiān)護儀器設(shè)備的目的和功能，幫助他們熟悉環(huán)境，消除陌生感，用親切和藹、通俗易懂的話語，與患者溝通交流，了解他們的感受，進行心理疏導(dǎo)，用搶救成功病例安慰患者，增加安全感，消除其恐懼焦慮情緒，同時幫助患者取合適體位，并協(xié)助指導(dǎo)患者進食易消化富含纖維素的食物，使患者達到身心舒適，增強治愈信心。

4 小結(jié)

癥狀不典型AMI具有病情隱匿和胸痛不確定性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重威脅患者生命。本組病例，通過護士迅速準(zhǔn)確的評估，積極有效的救治，嚴(yán)密細致的觀察，周到認(rèn)真的護理，提高了癥狀不典型性AMI患者的搶救成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了病程，提高了患者的生命質(zhì)量。

〔1〕 劉海梅．無痛性心肌梗塞的臨床治療分析［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，5：2045．

〔2〕 許方蕾，陳淑英，吳敏．新編急救護理學(xué)［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：168．

〔3〕 衛(wèi)青艷．急性心肌梗死合并室性心律失常病人的護理［J］．護理研究，2012，26（7c）：1968．

〔4〕 張丹華．急性心肌梗死患者心理分析及護理干預(yù)［J］．天津護理，2012，20（1）：56．