孫 燕 劉冠群

（天津市第四醫(yī)院，天津 300222）

連續(xù)性血液凈化（CBP）隨著機(jī)理研究的不斷深入和技術(shù)設(shè)備的日趨完善，使CBP治療的適應(yīng)證已經(jīng)從急性腎功能衰竭發(fā)展到非腎臟病危重病患者的急救的應(yīng)用。我科自2006年6月至2010年6月對(duì)28例大面積燒傷患者行CBP治療，效果滿意。CBP技術(shù)主要由ICU護(hù)士進(jìn)行床旁操作，因此，治療中護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)地觀察及嫻熟地操作技能，是CBP成功救治大面積燒傷患者的關(guān)鍵?，F(xiàn)將燒傷患者進(jìn)行CBP治療及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 28例患者中男23例，女5例，年齡20～52歲。燒傷面積40%～95%TBSA（體表面積）。致傷原因：火焰燒傷12例，熱液燙傷11例，化學(xué)燒傷3例，電擊傷2例；伴輕度吸入性損傷6例，伴消化道出血1例。

1．2 方法 28例患者均行中心靜脈單針雙腔插管建立血液通路，其中頸靜脈置管3例，股靜脈置管25例。使用JMS－JM－M5床旁血液濾過泵及ACH－10床旁血濾機(jī)行連續(xù)性床旁血液濾過治療，置換液采用乳酸配方血濾液及自制配方：生理鹽水、無(wú)菌注射用水、5%葡萄糖注射液、25%硫酸鎂注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、10%氯化鉀注射液、5%碳酸氫鈉注射液，具體用量結(jié)合患者體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡情況適當(dāng)調(diào)整。采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）治療方式，血流量為150～250mL／min，前、后、前＋后置換法根據(jù)患者凝血情況進(jìn)行調(diào)整。本組采用前置換法2例，后置換法1例，其余均采用前＋后置換法?？鼓齽┏Ｒ?guī)采用普通肝素抗凝，本組4例患者存在出血傾向故采用無(wú)肝素治療，0．5～2h進(jìn)行生理鹽水管路沖洗。

1．3 療效 28例患者共經(jīng)196次CBP治療，治療期間電解質(zhì)紊亂被糾正，未出現(xiàn)導(dǎo)管感染病例，20例患者治愈，因經(jīng)濟(jì)問題放棄治療1例，死亡2例。

2 護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 燒傷后，患者因害怕面容被毀，肢體功能障礙而喪失信心，使其悲觀絕望，燒傷帶來的疼痛及被動(dòng)體位，使其精神及肉體都遭受了極大的打擊，不配合治療。故護(hù)理人員根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，給予心理支持，根據(jù)病情盡己所能改善患者的舒適度，置管前向患者講明置管的目的、方法、必要性及注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮和恐懼。本組5例患者由于病情危重長(zhǎng)時(shí)間仰臥位患者不適感增加，欠配合治療、躁動(dòng)明顯，影響機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，故采取鎮(zhèn)靜劑間斷鎮(zhèn)靜從而保證了治療的完成。其余病例在治療前及治療中對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、病程、治療過程告知宣教，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，取得患者及家屬的有效配合。

2．2 無(wú)菌操作 感染是燒傷重要并發(fā)癥，主要死亡原因之一［2］，故抗感染是救治燒傷患者中突出的問題。在救治中，除及時(shí)應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制外源性導(dǎo)管的感染亦十分重要。CBP治療中，管道連接處、取樣處和管道外露部分均可成為細(xì)菌入侵的部位，治療前、中、后均嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療間隔更換新肝素帽，并予無(wú)菌紗布包裹，每天穿刺處常規(guī)換藥兩次，被創(chuàng)面分泌物及排泄物污染及時(shí)更換，靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)可發(fā)生導(dǎo)管感染，出現(xiàn)膿毒癥癥狀，此時(shí)立刻拔除導(dǎo)管。本組患者中最長(zhǎng)留置導(dǎo)管8天，未發(fā)生相關(guān)性感染。

2．3 體溫監(jiān)測(cè) 大面積燒傷的患者常采用暴露療法。其皮膚完整性受損，皮膚的屏障及保溫功能減弱乃至消失，患者感到全身發(fā)冷。加之行床旁血液濾過治療時(shí)大量置換液進(jìn)入體內(nèi)，故每2h需測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。根據(jù)體溫檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整血濾機(jī)加溫裝置溫度，保證適宜溫度的置換液輸入有助于患者體溫的恢復(fù)和維持血壓的穩(wěn)定。

2．4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 本組部分患者燒傷換藥及CBP治療時(shí)采用小劑量咪唑安定和芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。燒傷不但引起高代謝反應(yīng)和免疫抑制，而且常伴有劇烈疼痛和焦慮，良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減少患者痛苦，還能明顯降低燒傷的應(yīng)激反應(yīng)和能量消耗，減少燒傷后并發(fā)癥和殘疾率的發(fā)生。CBP治療中對(duì)燥動(dòng)患者尤其適用，保證了治療的順利進(jìn)行。小劑量咪唑安定和芬太尼靜脈泵人有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗焦慮效果，安全可靠，價(jià)格相對(duì)低廉，故值得ICU患者采用，但因其有輕度的呼吸抑制和降壓作用，應(yīng)用時(shí)注意觀察患者呼吸、血壓情況。本組病例中對(duì)伴有呼吸道燒傷患者均行氣管切開插管術(shù)，保證呼吸道的暢通，對(duì)血壓相對(duì)不穩(wěn)定的12例患者給予動(dòng)態(tài)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，其余病例每小時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。

2．5 抗凝抗血栓 為防止和減少凝血的發(fā)生預(yù)沖時(shí)均采用普通肝素鹽水預(yù)沖。注意將血路及濾器中空氣排凈，以減少凝血。根據(jù)患者情況，首劑肝素常規(guī)給予10～20mg，維持量1～6mg／h。治療間隔，正確的肝素正壓封管是保證管路通暢避免血栓形成的關(guān)鍵，確保治療的順利進(jìn)行。本組患者封管時(shí)均采用脈沖式注入生理鹽水20mL，以保證管腔內(nèi)無(wú)血液，再分別將肝素鹽水（2mL生理鹽水＋2mL肝素）注入動(dòng)靜脈端封管以防血栓。無(wú)肝素治療時(shí)，增加沖洗血液管路的次數(shù)，本組4例患者存在出血傾向故采用無(wú)肝素治療，0．5～2h進(jìn)行生理鹽水管路沖洗，治療過程順利。同時(shí)，在治療過程中加強(qiáng)動(dòng)靜脈及跨膜壓的觀察也是抗凝的重點(diǎn)，合理設(shè)置報(bào)警范圍及時(shí)給予相應(yīng)處理，保證血濾機(jī)的按時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)。

2．6 氣道護(hù)理 CBP治療中，加強(qiáng)氣道觀察和護(hù)理，每2h氣管滴入及電動(dòng)吸痰并仔細(xì)觀察吸出痰液性質(zhì)顏色，防止氣道內(nèi)出血，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查。本組2例伴有氣道出血，CBP改用無(wú)肝素治療后好轉(zhuǎn)。

2．7 血糖及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè) 有報(bào)道大面積燒傷患者高血糖癥易并發(fā)高鈉血癥死亡［3］。燒傷后重癥感染和手術(shù)等應(yīng)激因素可致血糖升高，大量液體的輸入及置換液的輸入，可致電解質(zhì)紊亂血糖改變，故要注意在CBP治療前、治療中每隔4～6h監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)、血?dú)獾淖兓?，結(jié)合血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整水和電解質(zhì)失衡。本組病例中有2例低鉀患者遵醫(yī)囑增加置換液中鉀濃度，每隔2～6h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，注意血鉀調(diào)整。高血鉀要避免長(zhǎng)時(shí)間無(wú)鉀透析液，以防血鉀過低誘發(fā)室性心律失常；低血鉀者，及時(shí)補(bǔ)充血鉀，碳酸氫鈉可根據(jù)患者酸堿平衡狀況給予適當(dāng)調(diào)整，從而保證了患者血電解質(zhì)的相對(duì)平衡。血標(biāo)本要在血液管路動(dòng)脈端留取，留取后應(yīng)及時(shí)送驗(yàn)。

2．8 液體管理 超濾是治療過程中移除患者多余水分的重要手段［4］。燒傷患者強(qiáng)調(diào)早期行預(yù)防性CBP治療，可以達(dá)到及早清除過多水分，防止發(fā)生肺水腫腦水腫及心衰，清除代謝產(chǎn)物和毒素，在一定程度上可預(yù)防其他并發(fā)癥及多臟器功能障礙綜合征（MODS），為燒傷后大量補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療創(chuàng)造了良好的條件，尤其是少尿患者。對(duì)燒傷后出現(xiàn)敗血癥和MODS，存在嚴(yán)重高分解代謝的患者，治療時(shí)將置換液量提高并采用前后置換同時(shí)進(jìn)行至常規(guī)劑量的2～3倍，即4～6L／h，高分解代謝控制后，改日間CBP治療。保持液體出入量平衡在CBP的治療中至關(guān)重要，而液體的配制和患者臨床有效容量的測(cè)定很大程度上依賴于醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，如果液體配制和容量平衡控制不當(dāng)可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致患者死亡［4］。同時(shí)，護(hù)士的正確操作和準(zhǔn)確觀察、記錄及與醫(yī)師的有效溝通也是非常重要，因此應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，詳細(xì)交接患者當(dāng)前運(yùn)行方式、置換液量、出超液量等，規(guī)范液體管理及液體出入平衡的監(jiān)測(cè)。按患者個(gè)體特征配合醫(yī)師制定有效的護(hù)理措施，確定液體管理目標(biāo)，建立特護(hù)和血液凈化專用觀察記錄單，準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入液量，做好總結(jié)。

3 小結(jié)

CBP能清除重癥燒傷患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等，改善各臟器功能，提高患者生存率。本組病例經(jīng)CBP治療后血中內(nèi)毒素水平降低，血尿素氮、肌酐明顯下降，呼吸窘迫改善，體溫、心率日趨穩(wěn)定。為了保證CBP的順利進(jìn)行，濾過時(shí)必須有?？谱o(hù)士守護(hù)，及時(shí)正確處理各項(xiàng)報(bào)警。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、水、電解質(zhì)、酸堿平衡，觀察病情變化、保證機(jī)器正常運(yùn)行，做好血管通路的護(hù)理，嚴(yán)密做好其并發(fā)癥的防護(hù)，則是有效治療的重要保證。

〔1〕 程婷婷．連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過在ICU的應(yīng)用和護(hù)理［J］．天津護(hù)理，2010，18（3）：148．

〔2〕 楊宗城．中華燒傷醫(yī)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13．

〔3〕 王銳，景紅．大面積燒傷5例死亡經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)［J］．中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，22（2）：120．

〔4〕 王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：43－452．