張建霞

中國醫(yī)科大學(xué)北京順義醫(yī)院口腔科，北京 101300

根尖周骨質(zhì)廣泛的破壞吸收是慢性根尖周炎發(fā)展至晚期的重要表現(xiàn)，多因長年未被治療的牙髓炎癥刺激引起，常常還伴有牙齦瘺管、反復(fù)溢膿等臨床表現(xiàn)，我在臨床中發(fā)現(xiàn)多根磨牙更容易出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的根尖病變， 臨床治療該類患牙除需徹底的根管治療外，多數(shù)需要輔以根尖手術(shù)，治療周期長、復(fù)診次數(shù)多、治療過程復(fù)雜、結(jié)果還不能確定。 在該院多數(shù)這類患牙因不太樂觀的預(yù)后或者需要進(jìn)一步行牙體手術(shù)等而被患者選擇拔除， 為提高這類患牙的保存率， 該研究嘗試應(yīng)用一種臨床已經(jīng)較為成熟的制劑—Vitapex 聯(lián)合根管治療等非手術(shù)保守療法治療2009 年9 月—2011 年11 月救治的60 例患者的60 顆磨牙，并追蹤觀察1 年，探索這類患牙更為簡單有效的保存方法及療效，以期指導(dǎo)我們的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來該院就診的患有重度根尖周炎的患者60 例60 顆磨牙（每例 1 牙），男 34 例，女 26 例，年齡在 15~60 歲之間，超過 35歲22 例，不超過35 歲的38 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：根尖周炎病史在一年以上且未行根管治療術(shù)。 臨床檢查可見牙齦瘺管伴或不伴有溢膿，x-ray 示骨質(zhì)吸收范圍累及整個(gè)根分叉區(qū)及所有牙根并超過根長2／3，根尖區(qū)骨吸收平均直徑＞5 mm，根尖孔已發(fā)育完全且根管通暢，排除根尖囊腫，無明顯牙根吸收及牙根折裂，無嚴(yán)重的全身性或系統(tǒng)性疾病(圖1a)。

1.2 材料

Vitapex 糊劑 （主要成分為氫氧化鈣、 碘仿和聚硅氧烷油）；ProTaper 機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)；牙膠尖（主要成分為牙膠）。

1.3 方法

所有患牙均疏通根尖孔， 經(jīng)初步預(yù)備后用3%H2O2和0.9%的鹽水反復(fù)沖洗根管并沖通瘺管， 準(zhǔn)確測量牙根長度后使用Protaper 機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)行完善的根管預(yù)備，并保證預(yù)備后的根管仍能沖通瘺管，完成后向根管內(nèi)注入Vitapex 糊劑，要求充滿根管并從瘺管溢出， 患者有輕微脹感， 術(shù)后拍片要求出現(xiàn)根管超填，根尖骨質(zhì)吸收區(qū)有不規(guī)則的糊劑充盈。 對有繼發(fā)性牙周袋的患牙行齦上潔治和齦下刮治術(shù)，最后行半永久充填，患牙降低咬合。 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)診，若患牙瘺管愈合且患牙無明顯不適癥狀，則行Vitapex 糊劑+牙膠尖永久根充，并繼續(xù)觀察6 個(gè)月、1 年,復(fù)診記錄患牙瘺管、松動(dòng)度、叩痛、牙周袋情況，拍攝X 線片觀察糊劑吸收及根尖周病變愈合情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

將觀察到的結(jié)果分為4 類：痊愈、好轉(zhuǎn)、無變化、失敗，并記錄患牙痊愈時(shí)間。 痊愈：x-ray 示根尖陰影基本消失，無任何臨床癥狀；好轉(zhuǎn)：x-ray 示根尖病變縮小，臨床無癥狀；無變化：x-ray 示根尖病變范圍較治療前無明顯改變，臨床無或有癥狀；失?。焊獠∽償U(kuò)大，仍有反復(fù)的根尖瘺管或溢膿。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS20.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，兩組的治愈率和有效率的比較使用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2 顆患牙在初次治療后出現(xiàn)急性根尖周炎的癥狀，行開放引流并待急性炎癥消退后重新封入Vitapex 納入觀察，1 個(gè)月復(fù)診時(shí)所有60 顆患牙牙齦瘺管均愈合。 4 顆患牙在治療后1 年內(nèi)癥狀出現(xiàn)反復(fù)，最后患牙被拔除。 X-ray 示1 個(gè)月復(fù)診時(shí)根尖周糊劑基本全部吸收，5 顆A 組患牙半年復(fù)診時(shí)痊愈，到一年復(fù)診時(shí)已有 33 顆（86.8%）A 組患牙痊愈（圖1），其平均愈合時(shí)間約為11 個(gè)月。 而 B 組患牙僅在 1 年復(fù)診時(shí)有 6 顆（27.3%）痊愈，見表1。

表1 患者治療后一年復(fù)查結(jié)果

圖1 A 組患者治療前、治療后1 年牙片

3 討論

對于伴有大面部根尖周骨質(zhì)吸收的重度根尖周病變， 完善的根管治療是基礎(chǔ)， 持續(xù)有效地促進(jìn)根尖周病變再生修復(fù)則是關(guān)鍵。Vitapex 兼具根管消毒劑、根充糊劑和誘導(dǎo)根尖牙骨質(zhì)和牙槽骨修復(fù)等多種功效：Vitapex 糊劑是目前公認(rèn)的根管消毒藥物，對難治性根尖周炎[1]、老年糖尿病患者竇道性根尖周炎[2]等復(fù)雜病例均有顯著地治療效果，其有效成分主要是氫氧化鈣和碘仿，氫氧化鈣水溶液呈強(qiáng)堿性，有較強(qiáng)的抑菌和抗菌性，并能中和炎癥產(chǎn)生的酸性物質(zhì)， 碘仿通過釋放游離碘與細(xì)菌蛋白質(zhì)結(jié)合使細(xì)菌死亡，具有防腐收斂消炎的作用；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)證明Vitapex 是一種良好的根充糊劑，用Vitapex 做糊劑充填的離體牙微滲漏深度明顯小于以AH-plus 和氧化鋅丁香油為糊劑充填的離體牙，證明Vitapex 糊劑根尖封閉性能優(yōu)于AH-plus 和氧化鋅丁香油糊劑[3]，這對嚴(yán)密填塞根管、消除死腔、防止根管再感染具有重要意義；此外，國外學(xué)者研究[4-5]表明氫氧化鈣能夠誘導(dǎo)牙周組織中的間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞或成牙骨質(zhì)細(xì)胞從而促進(jìn)牙骨質(zhì)的形成及根尖吸收骨組織的愈合。 Reyes-Carmona JF 等[6]也認(rèn)為氫氧化鈣能刺激牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)形成， 并進(jìn)一步研究了其作用機(jī)理。 而本實(shí)驗(yàn)先用Vitapex 消毒根管，并將其超填入根周組織誘導(dǎo)牙骨質(zhì)、骨組織的修復(fù)，并于1 個(gè)月后用Vitapex 糊劑和牙膠尖行根管永久充填，充分發(fā)揮Vitapex 的多重功效，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]Vitapex 治療有效率在88.1%~98.5%不等，本實(shí)驗(yàn)患牙治療一年后總有效率為86.7%，與其接近但偏低，可能與本實(shí)驗(yàn)選取的研究對象病變偏重有關(guān)， 兩組的有效率并無顯著差異表明該治療方法對不同年齡的人同樣有效。

眾所周知，年齡影響組織再生修復(fù)能力。 張昀等[8]用Vitapex和派力奧聯(lián)合治療18 例嚴(yán)重根尖周炎伴牙周炎病例，術(shù)后觀察8 個(gè)月，患者牙槽嵴頂骨質(zhì)修復(fù)，根尖周區(qū)及根分叉區(qū)骨密度增高，吸收的根尖周區(qū)鈣化，他們在病例選擇上特別選擇青壯年男性，以利用其較強(qiáng)的組織再生修復(fù)能力，使一些臨床可能被拔除的牙齒得以保留且治療效果滿意。 本實(shí)驗(yàn)更直接的按年齡分組，通過比較發(fā)現(xiàn)≤35 歲組的治愈率顯著好于35 歲組，治愈率更達(dá)到86.8%，平均愈合時(shí)間是11 個(gè)月，而35 歲組治愈率僅有27.3%，證明了單純的保守治療對年輕病例的效果較好而且較快。 而對于年齡偏大者該療法雖有效但能否將患牙治愈尚未可知。 這提示我們臨床上處理這類患牙時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡采用不同的處理方法，年輕的患者傾向于保守治療為主，而對于年紀(jì)偏大的患者尚需延長觀察時(shí)間來了解該方法的療效， 或者在非手術(shù)保守治療的同時(shí)輔助其他手段如： 根尖手術(shù)等， 以縮短患牙愈合時(shí)間，這些均有待進(jìn)一步觀察研究。

[1]張鶯.VITAPEX 糊劑治療難治性根尖周炎27 例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(6):93-94.

[2]潘煒，陳貴敏，楊洲慧.Vitapex 根管充填糊劑治療老年糖尿病患者竇道型根尖周炎的療效[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,38(5):502-505.

[3]谷海晶，劉麗敏，徐瓊，等.3 種根充糊劑微滲漏的實(shí)驗(yàn)研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,25(3):257-259.

[4]Negri MR,Panzarini SR,Poi WR,et al.Analysis of the healing process in delayed tooth replantation after root canal filling with calcium hydroxide,Sealapex and Endofill:a microscopic study in rats [J].Dent Traumatol,2008,24(6):645-650.

[5]Paula-Silva FW, Ghosh A, Arzate H, et al.Calcium hydroxide promotes cementogenesis and induces cementoblastic differentiation of mesenchymal periodontal ligament cells in a CEMP1- and ERK-dependent manner[J].Calcif Tissue Int,2010,87(2):144-157.

[6]Reyes-Carmona JF, Santos AR, Figueiredo CP, et al.In vivo host interactions with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide: inflammatory molecular signaling assessment [J].J Endod, 2011,37 (9):1225-1235.

[7]劉新峰.Vitapex 在老年患者瘺管型慢性根尖周炎治療中的療效觀察[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,9(1):25,29.

[8]張昀，李東，劉雙云，等.Vitapex、派麗奧聯(lián)合治療嚴(yán)重根尖周炎伴牙周炎病例的療效觀察[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(1):121-122.