張少卿 周玉良

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廣州 510000

細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，耐藥細(xì)菌的重癥感染是威脅患者生命的重要因素， 如何預(yù)防ICU 內(nèi)的耐藥菌的發(fā)生，仍是當(dāng)今醫(yī)學(xué)難題。 為探討ICU 病房病原菌的分布和耐藥性，可以指導(dǎo)以后臨床抗生素的合理使用，現(xiàn)就將該院2011年ICU 細(xì)菌耐藥情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011 年1—12 月該院ICU 病人送檢標(biāo)本， 標(biāo)本分別來源于痰、尿、血液、深靜脈導(dǎo)管、膽汁等，其中剔除同一患者同一部位相同菌株， 共分離培養(yǎng)菌株235 株， 其中以呼吸道為主，占75.74%。 見表1。

表1 病原菌的標(biāo)本分布構(gòu)成比

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用法國生物梅里埃公司VITEK-32 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)將臨床分離的菌株進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。

表2 病原菌的分布構(gòu)成比

表3 常見革蘭陰性菌對(duì)20 種抗菌藥物的耐藥率（%）

2 結(jié)果

2.1 分離菌的數(shù)量和構(gòu)成比

共分離出 235 株病原菌，陰性菌166 株，占70.64%，其中最常見的分別為鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，大腸埃希菌。 陽性菌45 株，占19.15%，以金黃色葡萄球菌為最常見。真菌19 株，占8.09%。 結(jié)核桿菌 5 株，占 2.13%。 見表2。

2.2 分離菌的耐藥性

2.2.1 常見革蘭陰性桿菌耐藥性 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢氨芐、頭孢唑啉、 氯霉素、 阿莫西林/克拉維酸高度耐藥， 耐藥率均達(dá)98.44%，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦相對(duì)敏感，耐藥率為60.94%，對(duì)多粘菌素完全敏感。 銅綠假單胞菌對(duì)頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢噻肟、氯霉素、四環(huán)素、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林舒巴坦高度耐藥，耐藥率均達(dá)92.11%。 對(duì)頭孢吡肟、頭胞哌酮舒巴坦相對(duì)敏感，耐藥率為55.26%。 大腸埃希菌對(duì)頭孢氨芐高度耐藥，達(dá)90.48%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星基本敏感。 肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢氨芐耐藥率最高，達(dá)88.24%，對(duì)頭孢吡肟、頭孢噻肟、四環(huán)素、氨曲南、頭孢他啶相對(duì)敏感，達(dá)52.94%。以上病原菌均對(duì)多粘菌素完全敏感。 見表3。

2.2.2 金黃色葡萄球菌耐藥性 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、 氨芐西林、慶大霉素完全耐藥，對(duì)頭孢西丁、苯唑西林、環(huán)丙沙星、紅霉素均高度耐藥，耐藥率均為96.67%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺及替考拉林均敏感。 見表4。

3 討論

ICU 患者通常病情危重，機(jī)體免疫功能低下、氣管插管等侵入性、有創(chuàng)性操作較多，住院周期長(zhǎng)以及長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，從而使ICU 患者的病原菌及耐藥性有其自身特點(diǎn)。 該研究分離出的病原菌主要來源于下呼吸道，占75.74%。病原菌中以革蘭陰性菌為主，占70.64%，其中最常見的分別為鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，且均呈現(xiàn)多重耐藥的情況，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌最為嚴(yán)重。

表4 金黃色葡萄球菌對(duì)20 種抗菌藥物的耐藥率（%）

鮑曼不動(dòng)桿菌是本院ICU 檢出率最高的細(xì)菌，全為痰標(biāo)本，對(duì)頭孢他啶的耐藥率達(dá)90%，對(duì)氨基糖苷類如慶大霉素、阿米卡星均在80%以上。不容樂觀的是，對(duì)頭胞哌酮/舒巴坦的耐藥率為60.94%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為76.56%，該結(jié)果高于2010 年中國CHIINET 的數(shù)據(jù)[1]。 考慮可能與患者均有長(zhǎng)期使用頭胞哌酮/舒巴坦及亞胺培南有關(guān)。 研究顯示[2]碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外膜孔蛋白的丟失和主動(dòng)外排是耐碳青霉烯類的重要機(jī)制。 該研究中暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素耐藥。

銅綠假單胞菌的耐藥情況也較嚴(yán)重， 對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率為25%，頭胞哌酮/舒巴坦的耐藥率高達(dá)55.26%，而對(duì)亞胺培南的耐藥率50%，與肖永紅報(bào)道[3]42.5%相近，但遠(yuǎn)高于國內(nèi)部分報(bào)道[4-5]。 該菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，該菌的外膜通透性極低，對(duì)抗菌藥物主動(dòng)外排，有研究發(fā)現(xiàn)該菌能產(chǎn)生金屬酶，該酶能水解包括碳青霉烯類在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺酶類抗生素[6]，從而造成治療上的困難。

腸桿菌科中， 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢耐藥率均達(dá)50%，考慮可能與臨床大量使用此類抗生素有關(guān)，導(dǎo)致出現(xiàn)大量產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株。 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞胺培南無耐藥情況發(fā)生，這與亞胺培南有特殊的膜通透性，容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， 且與所有的青霉素結(jié)合蛋白有較強(qiáng)的親和力以及對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高穩(wěn)定性有關(guān)[7]。

在分離的革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌為主，對(duì)青霉素的耐藥率為100%，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株。 所以在ICU 病房，臨床上考慮為革蘭陽性菌感染時(shí)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧仍為首選。

細(xì)菌的耐藥性尤其是多重耐藥問題日益嚴(yán)重， 以至治療失敗，感染復(fù)發(fā)，住院時(shí)間延長(zhǎng)等問題。 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的主要原因是無控制地和不適當(dāng)?shù)厥褂每咕幬铩?因此，在使用抗菌藥物之前應(yīng)積極做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)， 根據(jù)病原菌特點(diǎn)及藥敏結(jié)果合理使用抗生素。 把細(xì)菌的耐藥性防患于未然。

[1]朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010 年中國CHINET 細(xì)菌耐藥性檢測(cè)[J].中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321-329.

[2]楊青，徐小微，俞云松，等.碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌流行病學(xué)及碳青霉烯酶類型的研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，26（6）：342－345.

[3]肖永紅.2008 年度ICU 細(xì)菌耐藥性檢測(cè) [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（16）：2384-2388.

[4]張敬，丁寧，陳小雄，等.急診重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素與干預(yù)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（8）：953-955.

[5]孫琪，齊桂云，劉軍，等.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(1):142-143.

[6]陳健康，肖敏敏，丁韌.2004-2008 年感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（22）：3111.

[7]張健，趙明東.醫(yī)院感染菌分布及耐藥性分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011,23(3):555.