唐麗娟 高秀欽 阮素萍

大劑量甲氨喋呤化療的不良反應及護理策略

唐麗娟 高秀欽 阮素萍

目的 介紹大劑量甲氨喋呤在臨床化療中的護理措施，指導護理人員有效護理高劑量甲氨喋吟化療患者，以預防或減輕因高劑量甲氨喋呤化療所致的不良反應，改善患者的生活質(zhì)量。方法 對2008年1月至2011年6月本科收治的應用大劑量甲氨喋呤化療后出現(xiàn)的各種不良反應患者進行回顧性分析。結果 護士能夠正確按醫(yī)囑為患者實施給藥治療，針對患者出現(xiàn)的不良反應實施合理的護理干預。結論 患者大劑量甲氨蝶呤化療前后有效的護理措施可減少不良反應的發(fā)生，使患者治療安全、有效進行。

大劑量甲氨喋呤;不良反應;護理

甲氨蝶呤(MTX)，又稱氨甲蝶呤，化學結構與葉酸相似，葉酸拮抗劑，抗代謝藥物，常規(guī)劑量是30～40 mg/m2，大劑量是20 mg/kg/次 或≥1 g/m2/次，大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)長時間作用于腫瘤細胞能克服腫瘤細胞對甲氨蝶呤的耐藥性而達到治療目的。HD-MTX是臨床治療急淋白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤等惡性腫瘤的方法之一。患者在HD-MTX化療后會出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、胃腸道反應、消化道黏膜炎、肝功能損害、腎功能損害、皮膚異常等毒副作用，如果不加強予以預防、發(fā)生后未正確的治療和護理，不僅會增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，影響了治療效果，使患者喪失治療的信心，甚至導致死亡，因此有效的護理對保證患者安全、有效完成治療具有重要意義。

1 臨床資料

34例接受HD-MTX的患者系2008年1 月至2012 年12月本科住院患者, 其中惡性淋巴瘤 30 例, 骨肉瘤4例。男18 例、女16例，年齡7～63 歲。出現(xiàn)不良反應是：34例均有不同程度的惡心、嘔吐，12例出現(xiàn)1～3度骨髓抑制、8例出現(xiàn)口腔黏膜炎。

2 護理措施

2.1 對護士進行HD-MTX治療的相關知識培訓 HD-MTX治療腫瘤是本科2007年開展的新治療方法，在開展本治療方案前，為了給患者提供正確的護理，對病區(qū)全體護士進行了相關知識的培訓，使每個護士都能熟練掌握藥物的配制、治療方法、病情的觀察、患者的健康教育等護理技能。

2.2 加強患者及其家屬有關HD-MTX治療的知識健康教育護理工作中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)癌癥患者在接受HD-MTX治療前缺乏相關知識，醫(yī)護人員應該耐心、詳細地給予介紹。在對患者實施化療前，應告知患者及其家屬HD-MTX的主要藥理作用、治療過程和可能出現(xiàn)的不良反應、治療中的配合、有任何不適均要及時告訴醫(yī)生或護士，以便得到及時的治療護理等知識。

2.3 評估患者及家屬對護理干預的依從性 在本組接受HD-MTX治療的患者，其陪伴家屬對護理干預的依從性總體上是好的，但有一位患兒及其家屬未能按照護士的健康教育指導配合護理工作，在護士未予記錄尿量和測尿pH值前就將患兒排的尿液倒掉，如果未及時及發(fā)現(xiàn)，將會影響醫(yī)護人員對患兒病情的觀察。原因是該患兒來自農(nóng)村、年齡小(7歲)、70多歲的爺爺陪護，他們接受知識的能力有限，同時沒有認識到記錄尿量和觀察尿pH值的重要性。針對對護理干預的依從性不好的患者，護士反復、耐心予以教育指導，直到患者及其家屬掌握、依從為止，并加強了巡視、觀察病情。

2.4 化療不良反應的護理

2.4.1 骨髓抑制的防護 甲氨蝶呤化療對骨髓抑制作用是最常見的不良反應，以白細胞和中性粒細胞下降為主，常伴有血紅蛋白和血小板降低進而引起患者免疫力下降，抗感染能力降低而繼發(fā)感染，同時還可能出現(xiàn)皮膚或內(nèi)臟出血。用藥期間應密切觀察患者血象和體溫變化，保持病室整潔、空氣新鮮，加強患者的基礎護理和個人衛(wèi)生教育，必要時進行保護性隔離護理，控制陪伴人員，避免有呼吸系統(tǒng)感染的家屬照顧患者。指導患者選擇易于消化、富于營養(yǎng)食物，注意增加營養(yǎng)，多食雞、鴨、魚、肉、牛奶、豆制品、含鐵較多的食品(如動物的肝臟、瘦肉、蛋黃，菠菜、芹菜、藩茄，紅棗)。當血小板降低時患者常有出血傾向，當血小板低于30×109/L時出血危險很大，低于10×109/L時，容易發(fā)生危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血和呼吸道出血，囑患者盡量減少活動或慢活動，避免發(fā)生碰撞，觀察患者穿刺部位有無滲血；皮膚、黏膜有無淤點、淤斑；有無胃部不適、視力改變、尿色加深。盡量避免有創(chuàng)操作，本組患者出現(xiàn)的不同程度的骨髓抑制，通過升白細胞治療及輸注血小板同時給予積極的防護措施，沒有出現(xiàn)繼發(fā)感染及出血征象。

2.4.2 口腔黏膜潰瘍的防護 甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥物，其藥理作用特點干擾了黏膜上皮細胞的正常代謝，因此易引起黏膜損傷，其中以口腔黏膜損傷為主。隨著甲氨蝶呤使用劑量的增加，血藥濃度的增高，口腔黏膜潰瘍發(fā)生的危險也相應增加，它嚴重影響患者進食、造成營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂，甚至可導致全身性感染而威脅生命，化療期間口腔黏膜的護理十分重要。

對于進行HD-MTX化療患者進行健康教育，指導其避免進食辛辣刺激性和過冷過熱的食物、戒煙戒酒，給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物減少對口腔黏膜的刺激， 加強衛(wèi)生教育，指導患者保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，進食前后要漱口，睡前要認真刷牙、漱口，教會患者正確的漱口方法，盡量延長漱口液與口腔黏膜的接觸時間，鼓勵患者多飲水，保持口腔細胞水分并促使MTX代謝分解從腎臟排出，減輕對黏膜的毒性刺激。每天進行口腔檢查，觀察黏膜情況。對發(fā)生口腔潰瘍患者，給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物，還應根據(jù)患者的MTX的血藥的情況，判斷是否MTX蓄積所致，如果是，應加強MTX的解救治療，可使用CF漱口。如果非MTX蓄積所致，可予生理鹽水250 ml+維生素B125 mg+利多卡因100 mg、5%碳酸氫鈉250 ml交替漱口，必要時協(xié)助口腔護理。

2.4.3 腎功能受損的防護 甲氨蝶呤進入體內(nèi)主要通過腎臟排泄，并以原型由尿排出，由于甲氨蝶呤及其代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病，在酸性環(huán)境中結晶形成沉淀而阻塞腎小管，從而引起腎衰竭，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥。為預防腎衰的發(fā)生，在大劑量用甲氨蝶呤前1 d開始輸入足量液體水化尿液，同時口服碳酸氫鈉、別嘌呤醇、靜脈滴注5%碳酸氫鈉堿化尿液，保證24 h尿量3000 ml以上。嚴密觀察尿pH值，確保尿pH≥7.0、pH≤8.0，患者每次排尿用試紙測試尿pH值，遵醫(yī)囑留取尿標本送實驗室檢查尿pH及尿比重。當尿8.0

按時進行血藥濃度監(jiān)測，確保MTX有效的血藥濃度和發(fā)現(xiàn)MTX中毒的血藥濃度。大劑量甲氨蝶呤輸注結束后24 h開始采血監(jiān)測血藥濃度，以后每24 h采血1次測定甲氨蝶呤濃度，直至72 h甲氨蝶呤血藥濃度降至 1×10-7mol/L時停止監(jiān)測。監(jiān)測期間讓患者及家屬了解血藥濃度監(jiān)測的意義和重要性以取得配合，血藥濃度異常要繼續(xù)水化、堿化尿液、CF解救直至血藥濃度降至正常。

2.4.4 消化道反應的護理 主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退，病情程度不一。頻繁的惡心、嘔吐可使患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)失調(diào)、衰弱。極個別的劇烈嘔吐還可引起胃賁門部黏膜撕裂出血，而表現(xiàn)為嘔血，嚴重者導致出血性休克，此外長時間劇烈嘔吐降低了患者對化療的耐受力，并對化療產(chǎn)生恐懼心理甚至中斷治療?；熐白尰颊吡私饪赡艹霈F(xiàn)嘔吐的時間及程度，消除患者的緊張情緒。為患者提供清淡、易消化、高蛋白、少渣食物為主，避免刺激性、堅硬的食物，鼓勵患者少食多餐，適量飲水，可減少藥物對胃腸道黏膜的刺激?；颊邍I吐時取側臥，以防誤吸，嘔吐后協(xié)助患者漱口，按醫(yī)囑予以鹽酸格拉斯瓊氯化鈉注射液、鹽酸甲氧氯普胺注射液等藥物防治。對腹瀉患者，給予蒙脫石散口服并囑患者多飲水，必要時靜脈補液治療。

3 討論

針對本組34例大劑量甲氨蝶呤化療病例中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的不良反應，護士進行了嚴密的護理觀察，并采取相應的護理措施，有效地減輕和避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。通過監(jiān)測血象、做好環(huán)境及個人衛(wèi)生、藥物防治、使骨髓抑制的患者未受到更大的傷害。足量水化、堿化，適時、適量解救、監(jiān)測尿量、尿pH的變化，在確保有效血藥濃度的同時避免了腎功能損害，無一例出現(xiàn)腎功能不全等嚴重不良反應；加強漱口、保持口腔衛(wèi)生、口腔黏膜得到有效保護；對消化道等不良反應，均采取預防及對癥護理措施，改善了癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。

350005福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院化療科