武書琴

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠36例臨床分析

武書琴

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病因、診斷及防治措施。方法 對36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 36例患者中32例保守治療成功保留子宮 ；4例手術(shù)治療中3例保留子宮，1例行子宮切除。結(jié)論 掌握剖宮產(chǎn)指征，早期診斷和正確處理，依病情采用保守治療或手術(shù)治療可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；診斷；治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是胚胎種植于子宮瘢痕處侵入子宮肌層植入甚至穿透子宮壁的一種少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一[1]。收集漯河市第二人民醫(yī)院2007年8月至2012年8月36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月至2012年8月在本院診治的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病例，患者的平均年齡為34歲，從前次剖宮產(chǎn)到此次瘢痕妊娠的時間間隔為2～10年。36例患者的孕周為6～9周，39%有停經(jīng)后陰道少量淋漓出血，15%伴隨輕到中度腹痛，還有很多沒有癥狀。18例有人工流產(chǎn)術(shù)時大出血的表現(xiàn)。30例患者有剖宮產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)史1～3次。

1.2 臨床特點 ①有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有正常的宮內(nèi)妊娠。②在孕周6～9周時有不規(guī)則陰道出血，無明顯腹痛，常誤診為先兆流產(chǎn)、過期流產(chǎn)。③常在人工流產(chǎn)時擦拭宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血自宮口涌出，快速吸刮可引起洶涌出血。

1.3 診斷 診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及血HCG。影像學(xué)技術(shù)包括陰道彩超、三維B超、MRI。陰道超聲是診斷CSP的基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86.4%[2]，并在隨訪中起重要作用，有助于評估保守治療效果。彩超檢查可見：①宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物；②子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；③孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織缺少或消失，其厚度多數(shù)<5 mm[3]。對超聲診斷有可疑的加用MRI明確診斷。

1.4 治療 11例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者無下腹痛、病情穩(wěn)定、妊娠囊無破裂且孕周<8周，B超檢查妊娠囊凸向?qū)m腔，在輸液備血的情況下B超引導(dǎo)行清宮術(shù)，妊娠物完全清除，出血少。5例患者無下腹痛、病情穩(wěn)定、妊娠囊無破裂且孕周<8周，B超檢查妊娠囊凸向漿膜層，18例人工流產(chǎn)術(shù)時出現(xiàn)難以控制的大出血，立即行宮腔填塞紗布或經(jīng)氣囊壓迫，行B超檢查均證實為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，立即行X線介入局部化療加子宮動脈栓塞得以止血，以上23例患者告知病情及風(fēng)險后均行甲氨蝶呤化療，同時口服米非司酮及中藥生化湯，定期復(fù)查血B-HCG和B超，其中12例監(jiān)測血B-HCG逐漸下降，妊娠包塊逐漸縮小，消失，保守成功，9例待血B-HCG轉(zhuǎn)陰包塊吸收緩慢在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，2例保守過程中再次突發(fā)大出血急診行病灶切除修補術(shù)。2例患者因停經(jīng)后突發(fā)陰道大出血，失血性休克入院，B超提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠破裂，急診開腹手術(shù)，1例行病灶切除修補術(shù)，1例合并突破性漿膜層破裂，破口大，出血多行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

11例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者因發(fā)現(xiàn)早，妊娠囊凸向?qū)m腔處理及時，出血少，恢復(fù)較好。18例人工流產(chǎn)時大出血再確診及5例無下腹痛、病情穩(wěn)定、妊娠囊無破裂且孕周<8周、B超檢查妊娠囊凸向漿膜層的患者均行甲氨蝶呤化療，21例保守治療成功，2例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。另2例患者突發(fā)起病，病情危重急診入院，B超確診后遂急診手術(shù)治療，保留子宮1例，子宮切除1例。所有患者均根據(jù)情況預(yù)防性應(yīng)用抗生素，需輸血治療的10例。保守成功者包塊完全消失時間約3～6個月，月經(jīng)復(fù)潮時間1～6月。

3 討論

近幾年剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生率呈明顯上升趨勢，可能與超聲在早孕診斷中的應(yīng)用以及剖宮產(chǎn)的增加有關(guān)。剖宮產(chǎn)率的上升雖然對解決一些妊娠合并癥和妊娠并發(fā)癥、降低圍生期母嬰死亡率起到了良好的積極作用，但剖宮產(chǎn)畢竟是一種非生理性的分娩方式，當(dāng)剖宮產(chǎn)率上升到一定程度后再盲目提高剖宮產(chǎn)率，不但不能降低母嬰病死率，而且遠期并發(fā)癥會隨之增加。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療主要目的是在破裂前殺死胚胎，去除妊娠囊，預(yù)防大出血并保留女性生育能力。方法主要有藥物治療、清宮、子宮動脈栓塞術(shù)和手術(shù)治療。藥物治療主要使用MTX、5-FU、米非司酮及中藥生化湯。MTX全身用藥治療方案：①8 d療法給藥：劑量為50 mg/m2，隔日一次肌肉注射，共4次，24 h后應(yīng)用亞葉酸鈣針拮抗共4次。②分次給藥：MTX0.4 mg/kg肌肉注射，1次/d，共5次。隨訪沿用異位妊娠藥物治療的監(jiān)測方案[4]，即化療第1、4、7天分別監(jiān)測血B-HCG及孕酮的變化，如果第7天血B-HCG較第1天下降15%以下，則追加MTX50 mg進一步治療。清宮術(shù)可清除宮腔內(nèi)及頸管內(nèi)的絨毛組織，但不能清除植入瘢痕內(nèi)的絨毛組織，因子宮不能很好收縮，極易發(fā)生大出血，因此CSP切不可盲目清宮，一定是在血源、手術(shù)條件等都準(zhǔn)備好的前提下進行。本組11例患者因發(fā)現(xiàn)早，妊娠囊凸向?qū)m腔處理及時，出血少，恢復(fù)較好。18例患者行X線介入局部化療加子宮動脈栓塞可以迅速有效的止血，為保全子宮爭取下一步清宮及其他治療提供保障。4例患者手術(shù)治療可去除妊娠囊，同時修復(fù)子宮瘢痕處缺損，可作為藥物治療的補充治療，或者用于藥物治療失敗后治療，或危急情況下?lián)尵壬委?，包括子宮瘢痕妊娠病灶切除修補術(shù)和子宮切除術(shù)。目前CSP有多種保留生育功能的治療措施，但因有發(fā)生子宮破裂、難以控制的大出血等意外情況而轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù)的可能，因此，采用何種保留子宮的治療方案均應(yīng)做好子宮切除的準(zhǔn)備。

綜上所述，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦不是最佳選擇，其并發(fā)癥不容忽視。有學(xué)者提出首先要降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率，其次尋找發(fā)生CSP的原因，因此不得不對剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)式和瘢痕部妊娠關(guān)系進行探討[5]。本作者呼吁婦產(chǎn)科工作者選擇剖宮產(chǎn)一定要有科學(xué)依據(jù)，應(yīng)重視剖宮產(chǎn)率上升產(chǎn)生的弊端，提倡自然分娩，不可盲目剖宮產(chǎn)，以減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生；另一方面需加強對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認識，對有剖宮產(chǎn)史的孕婦早期注意篩查，做到早期診斷、及時處理，改善患者預(yù)后。

[1] 蔡美玲.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進展. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2009，3：232-234

[2] 王立斌.子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷的臨床研究.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(5)：13-14.

[3] Ash A,Smith A,Maxwell d.Caesarean scar pregnancy.BJOG,2007,114:253-263.

[4] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2011：67-72.

[5] 戴鐘英. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6)：339-341.

462000漯河市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科