劉銘然 孔瑞楓 樸宏鷹

大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科,黑龍江大慶163001

伴隨著社會科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,以及日漸發(fā)達的機械工業(yè),各種忽發(fā)意外事故時又發(fā)生,又因手部是工作、生活中最為常用的肢體,所以手部傷害在外傷中所占比例極大.由于手外傷的臨床早期處理對手部外觀與功能等主要療效指標影響極大,故探討并切實加強手外傷臨床早期處理具有十分重要的現(xiàn)實意義.

1 手部外傷臨床上早期處理失誤的原因探析

手部發(fā)生開放性損傷往往同時伴有復(fù)合組織損傷現(xiàn)象.臨床早期如果能采取正確的處理措施,對于保持或恢復(fù)手部功能極為重要.但由于手外傷通常傷情復(fù)雜,加之接診醫(yī)師知識、經(jīng)驗和技術(shù)等環(huán)節(jié)的欠缺常會同現(xiàn)失誤現(xiàn)象.下面就對手外傷早期處理失誤的原因進行分析:

根據(jù)多年臨床實踐可以發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致手部外傷處理失誤的原因的多方面的,但接診醫(yī)師檢查的不仔細,以及處理操作措施失當是主因.①漏診.因手部外傷通常都是緊急情況,這導(dǎo)致部分患者通常選擇就近醫(yī)院來進行處理,如非手外科或骨科專業(yè)醫(yī)師接診,就可能因?qū)κ植拷Y(jié)構(gòu)、手外傷處理原則、技術(shù)和方法不熟悉,就能可以出現(xiàn)失誤,此外,對手外傷檢查、探查不夠細致,如沒有對部分斷裂肌腱的回縮進行探查,在患者發(fā)現(xiàn)手指運動或感覺受限時對考慮肌腱損傷問題,這也是導(dǎo)致失誤的重要原因.②早期處理措施不得當.在接診過程中,如不能重視患者手指無法伸屈,以及手指麻木等主訴問題;或沒有及時對清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)、肌腱完全斷裂情況進行修復(fù),就有可以失去早期修復(fù)的最佳時機.要知道,對于開放性手外傷而言,在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、肌腱損傷時,直接縫合往往是恢復(fù)和獲得較好治療效果的最優(yōu)選擇,一但不能及時處理,即便進行二期手術(shù),功能恢復(fù)也多不如意.③不熟悉手部功能和解剖結(jié)構(gòu).如果對手部功能和解剖結(jié)構(gòu)熟悉度不夠,就可能在早期處理中對應(yīng)修復(fù)組織未采取及時修復(fù)措施,或清創(chuàng)時去除了需要保留的組織.即采取了錯誤的治療方法和處理原則:如,采取髓內(nèi)針穿過關(guān)節(jié)固定掌指骨骨折是不恰當?shù)?這是因為關(guān)節(jié)非功能位固定僵直或強直,會降低修復(fù)質(zhì)量,導(dǎo)致傷患部位功能恢復(fù)難以達到滿意狀態(tài).再如,治療皮膚脫套傷時決不能進行皮膚的原位縫合,這是因為此類傷情,患部皮下脂肪液化、血供缺失,通常皮膚全部壞死是無法避免的,因此,應(yīng)采取相應(yīng)的正確處理措施來確保診療后的功能效果.④止血帶損傷.由于處理時對病患關(guān)心、觀察不夠,因止血帶損傷而致截指的情況也偶有發(fā)生,必須引起重視.⑤感染.手部嚴重開放性外傷的傷口常伴隨有嚴重的污染,但清創(chuàng)處理徹底的話,即有效清除傷口中的失活組織和異物,使傷口得到有效清潔,并及時對深部組織和皮膚進行修復(fù),感染是可以避免的.

2 手部外傷臨床早期處理的基本方法

手做為主要勞動器官,受傷機會較多但通常不會致命,卻有可能嚴重影響病患的勞動能力.如果在臨床早期處理中采取正確的方法,就能有盡量保存?zhèn)止δ?

2.1 正確的早期清創(chuàng)措施

早期清創(chuàng)對于促進傷口的愈合,以及預(yù)防傷部感染都是極為重要的措施,因此,應(yīng)爭取越早處理越好.處理過程中應(yīng)以不同傷情為依據(jù),選用絡(luò)合碘、消毒液(濃度3%的過氧化氫等)、濃度在0.9%的生理鹽水等進行交替反復(fù)的徹底清洗與交毒,這樣通常就能有效去除傷中異物與污垢[1].

2.2 失活組織的清除

在早期處理中應(yīng)盡量修整傷口,并對失去活力的組織進行切除,當然前提保留具備活力的組織,尤其手掌寬度與手指工作面皮膚,以及各主要功能指的長度.早期的處理應(yīng)盡量完善,以免給后期處理和治療帶來困難,影響治療效果.

2.3 清創(chuàng)處理時延長傷口的正確方法

清創(chuàng)處理時需要延長傷口時,應(yīng)以手部功能和解剖特點為依據(jù)來進行,切不可留下有礙手部功能的瘢痕,甚至重要組織的損傷.具體來講,就是手指傷口應(yīng)避免在指腹,而應(yīng)在指側(cè)方進行延長;手掌傷口則宜沿皺紋方向進行延長.對于污染較重、創(chuàng)面較大,且伴有嚴重軟組織挫傷的撕脫傷,只有徹底清創(chuàng),才能防止組織壞死或感染,從而確保創(chuàng)面愈合良好.這個環(huán)節(jié)不僅應(yīng)嚴格止血,以防皮下積血的發(fā)生,還應(yīng)合理使用抗生素,以支持診療的有效進行.

2.4 合并有關(guān)節(jié)脫位或骨折手外傷的處理方法

這種情況,首先應(yīng)整復(fù)、固定3～4周.為減少關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生,應(yīng)避免經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)固定來對掌指骨骨折進行治療.此外,為方便早期活動,不宜并未骨折脫位手指同時固定起來.

2.5 合并有神經(jīng)、肌腱損傷的手外傷處理方法

對污染嚴重或傷情復(fù)雜的傷口,若合并有神經(jīng)、肌腱缺損情況的,因較易發(fā)生感染和部分組織壞死,進行早期縫合是不合適的,可以先對斷端進行標記固定,在情況明確、條件許可時再予修復(fù);而對于相對較為整齊、清潔的切斷傷,則應(yīng)在仔細識別的基礎(chǔ)上,爭取盡早予以縫合,只是特別要注意不要誤將神經(jīng)斷端與肌腱斷端相互縫合.

此外,縫合皮膚以消滅創(chuàng)面不僅是預(yù)防或減少感染的有效措施,也是手外傷早期處理關(guān)鍵的措施.當然,這應(yīng)以皮膚缺損的具體情況為依據(jù),來選擇游離植皮直接縫合、皮瓣修復(fù)或皮管成形等相應(yīng)措施來進行處理.

3 手部外傷臨床早期正確處理后的康復(fù)治療與訓(xùn)練

3.1 指導(dǎo)患者正確擺放體位

為防止指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的僵硬和攣縮,以及預(yù)防畸形,以使手部功能位得以維持,宜用矯形器或小枕頭使傷手保持于關(guān)節(jié)功能位上.對于傷手出現(xiàn)腫脹者,為避免血液循環(huán)狀況不佳使腫脹加重,不宜使患肢處于臥位下側(cè)較長時間,而在盡量應(yīng)將患手用物品墊起,使患部稍高于心臟水平,這樣能促進血液回流,使組織腫脹情況得到有效緩解.

3.2 及時解決和處理患者疼痛問題

對患者個體對疼痛問題的態(tài)度及以往解決方法應(yīng)有所了解,并向患者說明手外傷出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象是難以避免的,給患者以淡忘疼痛技巧的指導(dǎo),對于疼痛劇烈者可給予適當量的鎮(zhèn)痛藥;對可不用鎮(zhèn)痛藥的患者,應(yīng)鼓勵他們盡量不使用,以避免出現(xiàn)藥物依賴、成癮現(xiàn)象.

3.3 早期處理后的康復(fù)治療

通過有效的早期處理,就需要康復(fù)治療來提高手外傷診療效果,常見方法主要有:①運動治療.即對患者傷肢手部關(guān)節(jié)給予必要活動,以改善關(guān)節(jié)活動范圍,牽伸關(guān)節(jié)、伸展攣縮組織,促進血液循環(huán)、增強肌力耐力、有效緩解疼痛[2].具體的方法有:關(guān)節(jié)被動運動、牽伸技術(shù)和松動術(shù),以及耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等協(xié)調(diào)性、靈活性和感覺性訓(xùn)練,以切實改善傷手整體功能,改善其活動度.②作業(yè)治療.即以患者個體情況和興趣愛好為依據(jù),鼓勵他們由簡入繁地制作手一些工藝作品,以鍛煉其受傷手部的靈活性.這個過程最好讓患者能自主安排,積極主動地獨力完成,對確有困難的患者也可予以適當?shù)貛椭?例如:鼓勵手外傷患者通過制作雕刻、泥塑、剪紙和編織等工藝品,來提高傷手各關(guān)節(jié)進行主動活動的次數(shù),從而降低康復(fù)費用、提高患者康復(fù)興趣.③物理療法.即應(yīng)用超短波、紫外線、音頻、藥浴、蠟療等物理方法進行康復(fù)治療,以期現(xiàn)實減輕腫脹、止痛消炎、疏解粘連、軟化瘢痕等功效.④矯形治療.即以具體傷情為依據(jù),配備包括動態(tài)或靜止手部矯形器、自助具等必要輔助器具,以提高手部矯形效果.⑤水療.通常為松解關(guān)節(jié)、減輕水腫、改善在節(jié)活動度,可使用富含多種礦物質(zhì)的溫泉水來進行水浴.當然,如條件不允許時,也可將傷手放于40～50℃的熱水中進行熱水浴,具體可1～3次/d,10～20 min/次為最佳.⑥手部功能訓(xùn)練.隨著傷肢功能逐漸恢復(fù),應(yīng)有計劃地進行手部功能訓(xùn)練,如書寫練習(xí)、抓握練習(xí),以加強傷手的靈活性,這個練習(xí)的量宜以病情為據(jù)靈活掌握.

綜上,手外傷的早期處理對于治療是否有效、傷部功能恢復(fù),以及美觀狀況影響較大.只有重視了早期處理,才能為恢復(fù)受損手部組織,提高治愈后手部感覺、使用性和美觀性打下堅實基礎(chǔ).

[1]付吉東.41例手外傷的早期處理及康復(fù)治療[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010(13):219.

[2]金超.手外傷臨床治療分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011(3):96.