鄭炎

骶管內(nèi)囊腫9例手術(shù)治療效果觀察

鄭炎

目的骶管囊腫臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療臨床效果。方法回顧性分析2007年4月至2012年3月間經(jīng)手術(shù)治療的9例骶管囊腫患者臨床資料，其中單純型骶管囊腫4例，神經(jīng)根型囊腫5例。結(jié)果術(shù)后2例腰骶部鈍痛、會(huì)陰部麻木患者明顯減輕；3例會(huì)陰部燒灼感3完全緩解；2例大小便功能障礙患者1例緩解，1例減輕；2例下肢放射痛并間歇性跛行患者1例減輕，1例改善不明顯。1例術(shù)后切口腦脊液漏經(jīng)保守治療后消失，無(wú)感染病例出現(xiàn)。囊液經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為腦脊液，囊壁病理檢查為纖維結(jié)締組織。結(jié)論有明確癥狀的骶管內(nèi)囊腫患者可采取手術(shù)治療。臨床應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)證選擇，制定個(gè)體化治療方案，以達(dá)最佳治療效果。

骶管內(nèi)囊腫；MRI；手術(shù);療效

骶管內(nèi)囊腫發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)與腰椎退行性疾病相似，易于誤診。我科2008年4月至2012年8月手術(shù)治療骶管內(nèi)囊腫患者9例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 9例患者中男4例，女5例，年齡32～56歲，平均43.5歲，病程3個(gè)月至7年，平均22個(gè)月。臨床表現(xiàn)腰骶部鈍痛、會(huì)陰部麻木2例；會(huì)陰部燒灼感3例；大小便功能障礙2例；下肢放射痛并間歇性跛行2例；站立、行走及坐位時(shí)加重，平臥后緩解。骶骨X線檢查3例正位片可見(jiàn)骶骨中線區(qū)骶2～3平面橢圓或圓形透亮區(qū)，側(cè)位片可見(jiàn)骶骨椎體后緣弧形壓跡；3例合并腰骶部畸形，其中隱性脊椎裂2例、骶椎腰化1例。CT檢查見(jiàn)骶管內(nèi)軟組織陰影，骶骨椎板受壓變薄，椎管擴(kuò)大；MRI檢查骶1～骶3節(jié)段骶管內(nèi)1～2個(gè)圓形或橢圓形軟組織影，信號(hào)與腦脊液相同，直徑1.5～4.6 cm。

1.2手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者頭低臀高俯臥位，后正中切口進(jìn)入骶管，可見(jiàn)淡藍(lán)色梭形或橢圓形囊腫，張力較大，相鄰神經(jīng)根受壓，粘連緊密，5例囊內(nèi)可見(jiàn)神經(jīng)走行，與囊壁內(nèi)表面無(wú)粘連，4例囊腫上極小交通孔與硬脊膜囊相通，5例無(wú)明顯交通孔。完整切除無(wú)神經(jīng)根通過(guò)的囊腫；囊壁與神經(jīng)束粘連不易剝離者剖開(kāi)囊壁并翻轉(zhuǎn)包繞神經(jīng)，囊壁部分切除曠置，高位結(jié)扎交通孔，醫(yī)用生物蛋白膠噴涂于囊腫與硬脊膜或神經(jīng)根的交通孔，帶蒂骶棘肌瓣填塞切開(kāi)之硬膜，放置引流管，逐層嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后去枕平臥以防腦脊液漏發(fā)生，臥床 3～4周后戴圍腰下床功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后9例患者囊液經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為腦脊液，囊壁病理檢查為纖維結(jié)締組織。2例腰骶部鈍痛、會(huì)陰部麻木患者明顯減輕；3例會(huì)陰部燒灼感3完全緩解；2例大小便功能障礙患者1例緩解，1例減輕；2例下肢放射痛并間歇性跛行患者1例減輕，1例改善不明顯。1例術(shù)后切口腦脊液漏經(jīng)保守治療后消失，無(wú)感染病例出現(xiàn)。

3 討論

骶管內(nèi)囊腫可能源于先天性硬膜薄弱、缺損或憩室，或?yàn)榕咛グl(fā)育過(guò)程中殘留裂隙的結(jié)果[1]，為硬脊膜在骶管或骶孔內(nèi)異常擴(kuò)張所致，依囊腫是否與蛛網(wǎng)膜下腔相通分為神經(jīng)旁囊腫、Tarlov囊腫及骶骨脊膜囊腫[2]。蛛網(wǎng)膜發(fā)育薄弱處在腹壓增高等腦脊液壓力增高因素存在時(shí)，腦脊液進(jìn)入，薄弱處硬膜連同蛛網(wǎng)膜疝出形成小的囊腫，在咳嗽或腹壓增高時(shí)腦脊液進(jìn)入囊腫，使囊腫不斷增大，交通孔隨囊腫增大受壓變小，形成瓣膜樣結(jié)構(gòu)維持囊內(nèi)高壓，馬尾神經(jīng)受壓逐漸加重，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。

骶管內(nèi)囊腫因破壞骶椎、骶板及壓迫神經(jīng)根引發(fā)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要為腰骶部鈍痛，以骶1～2顯著，部分患者出現(xiàn)括約肌功能和性功能障礙，伴隨會(huì)陰燒灼感，大小便障礙等，站立或坐位時(shí)加重，平臥后減輕。囊腫壓迫骶神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)疼痛，臨床常與腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥或骶管內(nèi)腫瘤相混淆，對(duì)其他原因難以解釋的骶神經(jīng)根受壓癥狀，應(yīng)考慮骶管內(nèi)囊腫之可能。 MRI為骶管內(nèi)囊腫最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查，可顯示囊腫部位、大小、形態(tài)、數(shù)目等，信號(hào)與腦脊液相同，可與脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、畸胎瘤等相鑒別。

對(duì)有影像學(xué)表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀的患者，不宜常規(guī)手術(shù)切除；對(duì)出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛、大小便或性功能障礙，下肢肌力、感覺(jué)減退，以及腰腿痛、間歇性跛行影響生活的患者，多傾向于手術(shù)治療，首選囊腫切除及硬膜缺損修補(bǔ)。骶管內(nèi)囊腫外壁多與周圍神經(jīng)根粘連，分離困難，囊內(nèi)神經(jīng)因受流體靜壓影響，與內(nèi)壁無(wú)粘連；應(yīng)充分顯露囊腫及相鄰硬脊膜囊，注意保護(hù)神經(jīng)組織，對(duì)無(wú)神經(jīng)根通過(guò)的囊腫完整切除，囊腫與神經(jīng)根粘連緊密者不宜勉強(qiáng)剝離，以防損傷神經(jīng)根，可囊腫切開(kāi)放液后部分切除囊壁，囊壁內(nèi)有神經(jīng)纖維的神經(jīng)束膜囊腫可單純切開(kāi)，曠置減壓，部分壓扁的馬尾神經(jīng)仍有功能存在，應(yīng)注意保護(hù)。囊腫局部張力高，硬膜變薄，不易縫合，或囊腫交通口因神經(jīng)穿行封閉不嚴(yán)，可引起術(shù)后積液或腦脊液漏，采用醫(yī)用生物蛋白膠噴涂交通孔，帶蒂骶棘肌瓣填塞切開(kāi)之硬膜，伴隱性脊柱裂者采用帶蒂肌筋膜加固縫合，肌層、腰背筋膜逐層嚴(yán)密縫合，可降低腦脊液漏及囊腫復(fù)發(fā)。

對(duì)骶管內(nèi)囊腫的治療手段尚有待于進(jìn)一步探討，有研究表明手術(shù)治療骶管內(nèi)囊腫無(wú)明確療效[3]，有報(bào)道經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺及醫(yī)用生物蛋白膠封閉治療骶神經(jīng)根囊腫療效滿意[4]，本組患者經(jīng)手術(shù)治療，臨床療效尚滿意，臨床應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)證選擇，制定個(gè)體化治療方案，以達(dá)最佳治療效果。

[1] Hoshino Y, Edakuni H, Shimada A, et al. Sacral arachnoidcyst associa-ted with marfan syndrome. Intern Med,2005,44(3):271-273.

[2] Langdown AJ, Grundy JR, Birch NC. The clinical relevance of Tarlov cysts. J Spinal Disord Tech, 2005,18:29-33.

[3] 孫成良,張佐倫,劉立成.骶管內(nèi)囊腫的診斷及手術(shù)治療.山東醫(yī)藥,2010,50(6):84-85.

[4] 王佰川,邵增務(wù),吳宏斌,等.骶管蛛網(wǎng)膜囊腫不同治療方法的療效比較.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010,24(2):206-210.

464200 河南省羅山縣人民醫(yī)院骨科