馬 平

鐵嶺市中心醫(yī)院口腔科，鐵嶺 112000

在口腔頜面外科中，頜骨囊性病變是常見的疾病。為探討頜骨囊性病變CT表現(xiàn)及其治療療效，該研究對2011年1月—2012年12月50例囊性變的病例進(jìn)行CT 掃描，分析其各自的CT表現(xiàn)，積累對頜骨囊性病變的各種病種的病理學(xué)表現(xiàn)，從而為下一步的治療進(jìn)行指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的50例頜骨囊性病變資料進(jìn)行回顧性分析，這些患者均在我院住院治療，所有患者中有女13例，男37例，所有患者的年齡在10～69歲，總病例的60%年齡在20～50歲，所有患者的確診都通過組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

通過使用飛利浦64排CT 機(jī)，手術(shù)前進(jìn)行常會平掃，設(shè)定CT的參數(shù)：10.0 mm層厚，10.0 mm層距，發(fā)現(xiàn)有不清晰的地方進(jìn)行增強(qiáng)，將興趣去減弱，設(shè)定5.0 mm層厚，然后進(jìn)行冠狀位掃描。

2 結(jié)果

通過了解病人的病史，對其臨床表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)的分析，對于患者CT 的檢查與手術(shù)后的病理檢查，進(jìn)行對比分析，分析其符合率，對此能夠了解CT 在診斷中的價值。根據(jù)CT 掃描，在所有的病變中，有3例為球上頜囊腫，7例為鼻腭囊腫7例，6例為孤立性頜骨囊腫，4例為角化囊腫，7例為含牙囊腫，15例為根端囊腫，3例為骨纖維異常增殖癥，5例為造釉細(xì)胞瘤。臨床表現(xiàn)不一致的病變其治療方式也按照針對性原則進(jìn)行不同的治療。

3 討論

3.1 頜骨囊腫

所有的病變中，頜骨囊腫的患者有42例，這種囊腫的早期癥狀非常不明顯，而且自覺癥狀不明顯，所以不易被發(fā)現(xiàn)，隨著囊腫增大，周圍的骨質(zhì)吸收導(dǎo)致了骨皮質(zhì)被穿坡，導(dǎo)致了患者的牙源性腫脹，這種局部膨脹使得區(qū)域按壓有乒乓球感或面部畸形。這種囊腫在牙源性囊腫最為常見，其起因是因?yàn)槁源碳?dǎo)致的牙周膜周圍增生，中心部位發(fā)生液化，所以導(dǎo)致了囊腫[1]。

3.1.1 CT表現(xiàn) 在X線平片基礎(chǔ)上常規(guī)軸位CT 平掃，能較好顯示病變本身情況以及結(jié)構(gòu)，病變區(qū)域的顱面骨生長情況，比如向前或是向后等情況，包括有前額，顴骨，枕后或是翼內(nèi)外板等情況；對于篩竇、篩板、蝶骨、蝶竇、蝶骨小翼、眶上下裂、鼻腔、牙槽突、視神經(jīng)孔、硬腭和口腔等這些部分的受累狹窄與變形程度則利用CT 進(jìn)行再次的冠狀位的掃描，能夠很清楚的顯示這些部分的病變情況，并以此進(jìn)行分析，該組研究中利冠狀位CT 掃描，能夠清楚的對囊腫部位的情況進(jìn)行顯示，而且發(fā)現(xiàn)上頜骨囊腫前牙區(qū)病變比較多，比起雙尖牙區(qū)及磨牙區(qū)發(fā)病都會較多，而下頜骨囊腫則剛好相反，這些囊腫病理特征中，形狀為圓形或是卵圓形，這些囊腫的低密度區(qū)域較多，在CT 上發(fā)現(xiàn)有囊液出現(xiàn)，且病變?yōu)閱畏炕蚴嵌喾烤霈F(xiàn)，CT值約20～25 HU，隨著囊腔內(nèi)的囊液不斷的集聚，則囊腔不斷的增大，而且少量氣體呈現(xiàn)在其中，因?yàn)楦鱾€方向受到的阻力有不一致，所以囊腔有時候也會呈現(xiàn)出分葉的狀態(tài)，周圍的骨質(zhì)得到了吸收，所以形成了骨腔的壁，這樣的皮層顯示出清晰的邊緣，而且有一直的條狀包圍著，根部有囊腫，位置大概在深齲、殘根或死髓牙的根端，而且因?yàn)槟夷[所以導(dǎo)致鄰近的那顆牙齒的根部已經(jīng)發(fā)生了位移，該組中較大囊腫病源牙根端突入囊中的患者就有5例。下頜骨體部經(jīng)常會發(fā)生含牙囊腫，在腭前部中鼻突與兩側(cè)上頜突融合的地方，會產(chǎn)生鼻腭囊腫球，通常情況下，球上頜囊腫位于單尖牙牙根和側(cè)切牙之間，CT表現(xiàn)為梨形，對于低密度區(qū)域，還可以導(dǎo)致牙根推移進(jìn)而分開。對于孤立性頜骨囊腫，表現(xiàn)形式與上述還不完全相同，表現(xiàn)為形態(tài)和大小都不同的圓錐形，或者形狀不規(guī)則，且邊界很清晰，內(nèi)部有空腔的地方，邊緣也沒有硬化的表現(xiàn)，相鄰的牙齒會有扇形分開的現(xiàn)象。

3.1.2 治療 對于此類病癥的治療，常常是采用保留病原牙的方法，一般先確定根端囊腫牙周膜與骨硬板影消失的情況，這樣對于鄰近的那顆牙齒的處理也能夠得到一定的結(jié)論，如果壓題已經(jīng)被大部分的破壞，或是明顯松動，那么在術(shù)中要拔除，否則對于其他牙齒也會形成傷害。對于單根牙或是雙尖牙，則采用根管填充的方法進(jìn)行治療，一般就是觀察牙槽骨的吸收或是破壞程度，假如沒有超過牙根的一半，就采用根管的填充，這樣手術(shù)時間可以大大的縮短。還可以擴(kuò)大牙齒的保留范圍。術(shù)中做根尖切除。對含牙囊腫累及的牙齒，臨床檢查時不松動或輕微松動者則盡可能保留。角化囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～62%，其復(fù)發(fā)原因除囊膜薄、與牙齦周圍軟組織緊貼、不易刮凈外，尚與其囊壁上有子囊及上皮島、囊外正常骨內(nèi)有星狀小囊、在刮治時易被遺留等因素有關(guān)。角化囊腫還有癌變及術(shù)后復(fù)發(fā)性，手術(shù)刮治時更應(yīng)注意其徹底性，復(fù)發(fā)的或較大的角化囊腫，需在正常骨組織內(nèi)切除囊腫，或做頜骨的方塊切除并保持頜骨的連續(xù)性。除根端囊腫外，其余牙源性囊腫均可轉(zhuǎn)變或伴有造釉細(xì)胞瘤存在[1]。鼻腭囊腫與球上頜囊腫治療上采取囊腫摘除或刮治術(shù)。孤立性頜骨囊腫可緩慢增大，故發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早手術(shù)刮除。

3.2 骨纖維異常增殖癥

主要為骨髓腔中纖維組織增殖，并有數(shù)量不等的骨樣組織及骨化小梁，排列不規(guī)則，偶爾伴軟骨化。纖維組織細(xì)胞有時甚少，僅有大量膠原纖維。在纖維組織中可見多形核巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞或破骨細(xì)胞。當(dāng)發(fā)生髓質(zhì)出血，則表現(xiàn)為骨囊腫，正常骨組織消失。臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性局部腫塊，以及由腫塊壓迫鄰近器官所產(chǎn)生的各種畸形及功能障礙。骨纖維組織異常增殖癥侵犯鼻竇及鼻腔，可出現(xiàn)鼻塞、鼻分泌物多、鼻中隔偏曲。單骨型骨纖維組織異常增殖癥在顱面骨多發(fā)。

3.2.1 CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)上因瘤體成分不同差異較大，可為均質(zhì)略高密度或不均質(zhì)和不規(guī)則疏密相間的低、等、高混雜密度影，以磨砂玻璃樣并有小囊樣改變最多見[2]。該組3個病例以小囊樣及磨砂玻璃樣變?yōu)橹?，呈圓形或橢圓形透亮區(qū)，周圍有硬化邊緣。骨影膨大、增寬、變形，密度不均的陰影中有散在鈣化斑點(diǎn)，但無骨膜反應(yīng)。病檢提示為纖維組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及含鐵血黃素，正常骨組織消失。

3.2.2 治療 面部骨纖維組織異常增殖癥手術(shù)，應(yīng)力求達(dá)到整容及恢復(fù)受累器官的生理功能的目的。根據(jù)腫塊的大小及侵犯部位，選擇手術(shù)徑路。對上頜骨的骨纖維組織異常增殖癥，盡可能采用唇齦溝切口以切除病變組織。

3.3 造釉細(xì)胞瘤

這種腫瘤一般發(fā)生在牙源性上皮中，屬于臨界瘤，這種腫瘤出現(xiàn)的特點(diǎn)是局部的浸潤性生長，他的組織主要是造釉器和牙板的殘余上皮或牙周組織中的上皮殘余所造成的，也有一部分是因?yàn)榭谇火つど掀せ准?xì)胞，或來自于含牙囊腫和角化囊腫的襯里上皮。

3.3.1 CT表現(xiàn) ①多房型：有清晰骨間隔，分房大小不等，典型者囊內(nèi)瘤體呈珊瑚樣表現(xiàn)；②蜂窩型：由大小基本相同的小分房組成；③單房型：為圓形或卵圓形單房囊狀低密度影，邊緣分葉呈臍狀，腫瘤增大時特別容易向齒槽突方向發(fā)展，引起骨質(zhì)變薄，并引起牙齒根尖有整齊的骨質(zhì)吸收表現(xiàn)和牙齒脫落。腫瘤附近牙齒受擠壓呈傾斜或移位狀態(tài)。④局部惡性征型：頜骨無膨脹，但相鄰骨皮質(zhì)和房、室間隔消失。

3.3.2 治療 對于單房型造釉細(xì)胞瘤，囊壁非常完整，部分浸潤性較弱，從而周邊骨質(zhì)影響較小，通過手術(shù)徹底刮除后，不會殘留瘤體，不會復(fù)發(fā)，經(jīng)過恢復(fù)后，外形良好，功能也能夠恢復(fù)，因此首選刮治術(shù)。對于蜂窩型、多房型及局部惡性征型，由于其破壞性強(qiáng)，浸潤性較強(qiáng)，如果采用刮治術(shù)，可能會導(dǎo)致瘤體刮除不徹底，容易復(fù)發(fā)，此時如果進(jìn)行多次刮除，會刺激瘤體有進(jìn)一步惡化的可能，經(jīng)過比較，首選還是根治性手術(shù)。

綜上所述，常規(guī)CT 軸位平掃對病變的整體形態(tài)與在頜骨的空間分布上不如X線平片，但可以確切和直觀地顯示頜骨病損的自身結(jié)構(gòu)、大小和范圍，測定病灶的CT值，了解病灶性質(zhì)，準(zhǔn)確評價頜面骨周圍細(xì)微結(jié)構(gòu)，如上頜竇腔及其骨壁、翼內(nèi)外板、顴弓眶壁、鼻腔、牙槽突、硬腭及口腔受累情況等，并且可以采取小視野、骨算法的高分辨率、CT及三維重建等方法了解某些病灶更細(xì)微結(jié)構(gòu)與整體空間結(jié)構(gòu)的關(guān)系[3]。這是平片無法比擬的。根據(jù)臨床特點(diǎn)和CT表現(xiàn)多數(shù)囊性病變可得到準(zhǔn)確診斷，有繼發(fā)感染或CT 影像不典型時難以確診，但最后確診必須依據(jù)組織病理學(xué)檢查。頜骨囊腫需與其他牙源性腫瘤，特別是頜骨造釉細(xì)胞瘤相鑒別，在手術(shù)時常規(guī)做冷凍切片檢查，有利于術(shù)前評估，決定根治性手術(shù)的切除范圍，既保證手術(shù)效果，又最大限度地保留正常骨質(zhì)，利于術(shù)后功能和外形恢復(fù)。術(shù)后CT 復(fù)查可動態(tài)觀察病灶預(yù)后及復(fù)發(fā)情況。

[1]鄒兆菊.口腔頜面X線診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：105-110.

[2]魏文洲，李俊.顱面骨纖維異常增殖癥的高分辨率CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1999，15（5）：351.

[3]宦怡，郭慶林，俞高龍，等.顱面骨纖維異常增殖癥的二維CT 和三維CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，1996，12（11）：654.