高學(xué)斌

心電圖診斷心肌梗死進(jìn)展研究

高學(xué)斌

目的 對臨床上應(yīng)用心電圖診斷心肌梗死的進(jìn)展進(jìn)行整理研究。方法 對心電圖對急性心肌梗死的分類、心電圖診斷MI的新標(biāo)準(zhǔn)、等位(同)性Q波的概念、再梗死、ST段抬高形態(tài)的意義、酷似心肌梗死的ECG以及體表心電圖漏診MI的原因分析及防范措施進(jìn)行了總結(jié)和分析。結(jié)果 應(yīng)當(dāng)重視對心肌梗死心電圖的認(rèn)識和臨床應(yīng)用, 若臨床上出現(xiàn)疑似心肌梗死的患者, 應(yīng)首選心電圖進(jìn)行檢查,而且要盡快完成, 同時對結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析。若不能完全確定, 建議及時做好必要的重復(fù)檢查, 并對檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)對比觀察分析。結(jié)論 臨床上應(yīng)用心電圖診斷心肌梗死, 準(zhǔn)確可靠, 值得臨床上廣泛的推廣使用。

心電圖；心肌梗死；進(jìn)展

由于是在體表進(jìn)行心電圖檢測, 不會產(chǎn)生任何創(chuàng)傷, 操作簡單、 便捷, 而且在短時間內(nèi)即可做出診斷, 得出結(jié)論, 所以至今為止, 心電圖仍然是心肌梗死(myocard ialinfarction MI)的最常用診斷方法。從統(tǒng)計(jì)的大量臨床資料中測算出, 心電圖可以把超過60%的MI檢測出來, 所以通過心電圖檢測可以對MI做出早期的、初步的診斷。

1 心電圖對急性心肌梗死的分類

早在20世紀(jì)80年代前, 人們對MI就已經(jīng)進(jìn)行過分類。到了20世紀(jì)80年代, 尸檢發(fā)現(xiàn)可以以病理性Q波作為是否透壁性心梗的依據(jù), 但是這種方法存在一定的弊端, 既不敏感, 又不特異。根據(jù)有無病理性Q波又重新進(jìn)行分類, 分成兩大類：Q波型心梗、非Q波型心梗［1］。20世紀(jì)90年代以后, 隨著科學(xué)研究的深入, 有人提出了不同的觀點(diǎn), 又根據(jù)ST段是否抬高為標(biāo)準(zhǔn)分為兩類：非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI)。其中的原因可能是：①M(fèi)I早期只出現(xiàn)ST段變化, 病理Q波一般在發(fā)病7～13h才出現(xiàn), 16%的發(fā)病70h才出現(xiàn), 所以在患病早期根據(jù)有無Q波根本無法診斷;接近50%的STEMI在變化的過程中不會出現(xiàn)Q波。②指導(dǎo)治療：對NSTEMI的治療可以采用抗血小板藥物治療, 此時溶栓治療則完全沒有效果。而對STEMI的治療可以采用溶解血栓的方法來進(jìn)行治療, 原因是它表現(xiàn)為是冠狀動脈形成血栓, 阻塞冠狀動脈的血管。新的分類方法對臨床治療具有指導(dǎo)性作用, 有利于臨床上對心肌梗死進(jìn)行早期診斷并及時治療, 心電圖在急性心肌梗死的臨床分類上具有重要作用。

2 心電圖診斷MI的新標(biāo)準(zhǔn)

長期以來, 心肌梗塞被診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要依靠心電圖, 如果在心電圖中出現(xiàn)病理性Q波, 同時在2個相鄰的導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST段抬高的話, 就可被初步診斷, 但這種評定方法的依據(jù)不夠準(zhǔn)確, 對這兩種現(xiàn)象缺少具體統(tǒng)一的要求, 缺少合理的標(biāo)準(zhǔn)。2000年ESC/ACC提出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2.1 進(jìn)展性MI①V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1 mV；②出現(xiàn)于2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)。

2.2 確立的MI①V1～V3出現(xiàn)任何Q波, 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)Q波時間≥30 ms, 深度≥0.1mV；②出現(xiàn)于2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)。

3 等位(同)性Q波的概念

MI心電圖當(dāng)出現(xiàn)特殊改變的時候, 也不可對其忽略, 因?yàn)樗簿哂蟹浅Ｖ匾脑\斷價值, 把這些變化統(tǒng)稱為等位性Q波。等位性Q波必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合進(jìn)行分析。Selvester等認(rèn)為：在QRS波群初始40 ms內(nèi), V4～6導(dǎo)出現(xiàn)0.05 mV負(fù)向波切跡, 提示有灶性心肌梗死, 引起室內(nèi)傳導(dǎo)延緩, 不能作為肯定性診斷特征。

4 再梗死

再梗死是指發(fā)生MI后, 2天以后又繼續(xù)發(fā)生的新的心肌壞死, 即MI24h后新的Q波或ST-T改變出現(xiàn)在遠(yuǎn)隔導(dǎo)聯(lián)。在原先梗死的部位繼續(xù)發(fā)生新的心肌細(xì)胞壞死, 壞死的心肌細(xì)胞數(shù)量增加, 稱之為心梗延展(infarct extension)；心梗擴(kuò)展(infarct expansion)是指梗死導(dǎo)致壞死的心肌數(shù)量沒有明顯增加, 只是梗死的面積不斷增大, 而且心室的壁比正常情況的變薄。這些變化可能是由于心室壓力或者心室重塑等原因向外膨脹引起的, 但是, 廣義上講, 心梗延展也屬于再梗范疇。

5 ST段抬高形態(tài)的意義

對比急性ST段抬高心肌梗死的患者的心電圖, 心電圖上的波段有明顯的差異。這些不同形態(tài)的ST段抬高, 并不是同時出現(xiàn)的, 有時間先后順序, 可分成三個不同的階段。第一階段：較早期的(<6h)的ST段抬高呈凹面向上型, 此類患者心肌損傷較輕, 酶峰數(shù)值較小, 預(yù)后較好。第二個階段：再晚一些(<20h)的ST段抬高呈上斜/水平型, 此類患者的心肌損傷較凹面向上型為重, 酶峰數(shù)值較大, 預(yù)后較差。第三個階段：24h以后的心肌梗死ST段抬高呈凹面向下型, 此型患者的心肌損傷最重, 酶峰數(shù)值最大, 預(yù)后最差[2-4]。

6 酷似心肌梗死的ECG

診斷MI時應(yīng)特別注意, 是否Q波及ST段的改變一定是由MI引起的, 應(yīng)該考慮全面, 是否有其他因素的干擾, 若有的話, 應(yīng)集中排除掉。除了心肌梗死外, 還有一些其他的病變會導(dǎo)致心電活動喪失, 如：遺傳性共濟(jì)失調(diào)、心臟位置異常、心肌炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)性不良、心肌組織的分布異常、硬皮病、心臟腫瘤等疾病也是會引發(fā)心電活動異常的。

7 體表心電圖漏診MI的原因分析及防范措施

在臨床上, 有17%的MI在第1次檢測心電圖時沒有任何改變, 27%的MI改變不典型。究其原因, 可能是由于心臟梗死的面積不夠大、描記時間把握不準(zhǔn)、部位比較特殊等多種原因引起的。因而可以采用如下的防范措施：①對待診斷結(jié)果的態(tài)度要細(xì)致認(rèn)真, 仔細(xì)觀察, 并做好對比分析, 如果出現(xiàn)了Q波進(jìn)行性加寬或加深, 或者ST段進(jìn)行性抬高等現(xiàn)象, 即使現(xiàn)象不明顯, 也要引起足夠的認(rèn)識。②給患者做檢測時, 不能只做一次就草率的下結(jié)論, 應(yīng)多做幾次, 反復(fù)檢測, 并且每一次都要做好詳細(xì)的記錄。不能因?yàn)橐淮蔚男碾妶D描記正常而排除診斷, 這樣存在很大的偶然性。③應(yīng)不斷加強(qiáng)對不典型心電圖表現(xiàn)的認(rèn)知, 同時準(zhǔn)確把握與其他不同類型心電圖表現(xiàn)的區(qū)別, 及時與血清標(biāo)志結(jié)合進(jìn)行分析。

綜上所述, 應(yīng)當(dāng)重視對心肌梗死心電圖的認(rèn)識和臨床應(yīng)用。在臨床上, 如果出現(xiàn)疑似心肌梗死的患者, 要首選心電圖檢查, 而且要盡快完成, 同時需要對結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析。如果不能完全確定, 建議及時做好必要的重復(fù)檢查, 并對檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)對比觀察分析。總之, 心電圖在心肌梗死的診斷中具有重要意義。

［1］ 張文博主編.心血管病的當(dāng)今問題.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 1999:19-26.

［2］ Smith SW.Upwardly concave ST segmentmor phology is common in acute left an terior descending coronary occlusion.J Emerg Med,2006,31(1):69-77.

［3］ K aradede A,Aydinalp O, TemamogullariAV, et al.Relation of the ST-segment elevat ion pattern in acute phase of an terior wall acute myocardial infarction to short-term prognos is .Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao,2002,22(2):156-158.

［4］ BradyW J,Lentz B, Barlotta K, et al.lECG patterns confounding the ECG diagnosis of acute coronary syndrome left bundle branch block, right ventricular paced rhythms,and left ventricular hypertrophy.2005, 23(4):999-1025.

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