谷曉丹

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院婦科，河南鄭州 471000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted cenrtal catheter，PICC）是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的穿刺技術(shù)[1]，特別適用于長期靜脈輸液者及輸入高滲壓和強(qiáng)刺激藥物者[2]，2010年2月～2012年3月，本研究對其所在醫(yī)院收治的96例婦科腫瘤患者進(jìn)行PICC穿刺置管，細(xì)化操作流程，得到滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年2月～2012年3月于我院住院接受PICC穿刺置管96例婦科腫瘤患者，均為女性患者，年齡20～78歲，平均（44.3±7.9）歲，子宮頸癌62例，子宮內(nèi)膜癌16例，卵巢癌14例，絨癌4例。

1.2 置管方法

患者簽PICC穿刺置管知情同意書。穿刺者均為參加PICC資質(zhì)培訓(xùn)并擁有資格證書的有經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師以上人員。評估血管，測量臂圍及導(dǎo)管預(yù)測長度。無菌操作。首選肘窩貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈，應(yīng)避免選擇乳房切除和腋窩淋巴清掃、進(jìn)行放射治療的患側(cè)上肢。選擇血管，確定穿刺點(diǎn)：協(xié)助患者擺好穿刺體位，在預(yù)穿刺點(diǎn)上8cm處測量上臂周長，穿刺側(cè)手臂外展90℃，再測量置管的長度。消毒范圍：用0.5%的碘伏棉球消毒穿刺點(diǎn)上、下10cm處，兩側(cè)到臂緣，第1、3、5遍順時(shí)針消毒，第2、4、6遍逆時(shí)針消毒，待自然干后再用75%酒精消毒2遍。戴無菌（無粉）手套，有效防止靜脈炎的發(fā)生。助手扎止血帶，鋪無菌洞巾，選擇穿刺點(diǎn)下2橫指處進(jìn)針，在穿刺點(diǎn)下方置一塊紗布吸收滲血。與皮膚保持15°～30°進(jìn)行穿刺，見回血后，降低穿刺角度（約5°～10°）再進(jìn)針少許，拔出針芯送外套管，撤出導(dǎo)絲抽回血，脈沖式推注肝素鹽水正壓封管，用3M無菌粘貼手術(shù)貼（5cm×8cm）固定，外加彈力繃帶包扎24h以壓迫止血。通過胸部X線拍片確定導(dǎo)管位置。于護(hù)理記錄單上記錄下置管過程，并跟蹤記錄導(dǎo)管尖端X線所示位置及置管后的不良反應(yīng)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 置管前的護(hù)理 置管前患者及家屬可能對此項(xiàng)技術(shù)認(rèn)識不足而產(chǎn)生疑慮，因此，置管前的心理護(hù)理非常重要，護(hù)理人員應(yīng)做好解釋工作，耐心而詳細(xì)向患者及家屬講解管道的優(yōu)越性、置管的目的、方法、注意事項(xiàng)[3]。針對病情及治療需要向置管時(shí)的配合方法，以降低患者的恐懼心理，確保管路的順利插入，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證整個(gè)化療過程順利進(jìn)行[4]。

1.3.2 置管中的護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者的病情變化，注意面色、呼吸，對特別緊張的患者，及時(shí)進(jìn)行有效的溝通。置管過程注意保暖，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈時(shí)，讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，同時(shí)詢問有無不適。

1.3.3 置管后的護(hù)理 置管后24h用彈力繃帶加壓包扎，24h內(nèi)避免肢體抬高、彎曲、可平行移動(dòng)，手臂做抓、握運(yùn)動(dòng)，24h后恢復(fù)正?；顒?dòng)，次日去彈力繃帶并更換敷貼。輸液前、后用10mL肝素鹽水脈沖式?jīng)_管。輸血漿、脂肪乳、化療藥物前后及時(shí)沖管防止堵塞，避免在置管上肢測量血壓。告知戴管期間的注意事項(xiàng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.3.4.1 靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥。臨床癥狀：穿刺點(diǎn)上方、上臂中段沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛甚至麻木，感覺遲鈍，有的呈條索狀，持續(xù)數(shù)天。可分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎，發(fā)生率為2.6%～9.7%[5]；加強(qiáng)置管后護(hù)理，囑患肢避免劇烈運(yùn)動(dòng)，置管24h后換藥一次，更換時(shí)要注意無菌操作，以后每周換藥兩次，用碘伏對外置導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)及皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒[6]。不可延長敷貼使用時(shí)間，注意導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管內(nèi)；穿刺前用肝素鹽水完全浸泡PICC導(dǎo)管，可減少置管時(shí)對血管內(nèi)膜的損傷，降低靜脈炎的發(fā)生率。

1.3.4.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞的發(fā)生與藥物的配伍禁忌、未采取正壓封管至血液反流、脂肪乳的沉淀和血液的粘稠度及患者劇烈咳嗽致靜脈壓增高使回血凝固有關(guān)。有效的預(yù)防措施是增加沖管次數(shù)、采用正確的脈沖式?jīng)_管。如發(fā)生導(dǎo)管堵塞，最好在6h內(nèi)處理，此時(shí)血栓形成時(shí)間短，對溶栓藥物敏感。用生理鹽水10mL加尿激酶5萬U進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療。若脫內(nèi)鞘治療失敗應(yīng)拔管[7]。本組有2例堵管，經(jīng)上述處理通暢后正常使用，無不良反應(yīng)。

1.3.4.3 導(dǎo)管移位或脫出 即頭端不位于上腔靜脈，是常見問題之一。導(dǎo)管置入后每次換藥要妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出。體外導(dǎo)管“S”或“Z”型彎曲覆蓋在敷貼下，如出現(xiàn)輸液速度減慢、留在體外的導(dǎo)管長度增加，及時(shí)行X線檢查定位，確定導(dǎo)管的位置，不要重復(fù)插入外移的導(dǎo)管。根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行健康宣教，使患者更好地進(jìn)行自我護(hù)理。本組1例因脫衣服在家中脫管，來院拔除，導(dǎo)管末端完整。

1.3.4.4 感染 PICC感染的發(fā)生主要與機(jī)體抵抗力低下、局部出汗較多、穿刺點(diǎn)換藥不及時(shí)、無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。若置管部位有紅腫現(xiàn)象或有分泌物出現(xiàn)時(shí)，就必須對穿刺部位進(jìn)行徹底消毒，對分泌物采取細(xì)菌培養(yǎng)，針對性使用有效抗菌藥，并進(jìn)行有效治療，防止其繼續(xù)感染[4]。導(dǎo)管局部感染的處理主要采取局部紅外線理療、硫酸鎂濕熱敷、加強(qiáng)換藥、涂抹喜療妥軟膏等。如出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈炎，局部護(hù)理不見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即拔管并全身使用抗生素。本組患者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈炎。

2 結(jié)果

本組1次置管成功92例（95.8%），2次置管成功4例（4.1%）。經(jīng)胸部X線拍片示94例導(dǎo)管末端置入上腔靜脈，2例導(dǎo)管末端異位，位于頸內(nèi)靜脈，經(jīng)調(diào)整頭部位置后到達(dá)上腔靜脈，本組病例PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最短為56d，最長320d。

3 討論

保護(hù)血管是腫瘤化療護(hù)理中非常重要的護(hù)理措施之一。普通留置針因位置表淺，易受患者肢體活動(dòng)影響，加上化療藥物對患者血管刺激非常大，易導(dǎo)致血管發(fā)生靜脈炎及滲漏性損傷，給患者帶來肉體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失，臨床出現(xiàn)血管損傷及疼痛也較常見。而PICC置管為化療患者解決了這一難題。因PICC置管導(dǎo)管遠(yuǎn)端達(dá)上腔靜脈，血管較粗，血流充分，化療藥物通過PICC導(dǎo)管注入血管后迅速被稀釋，從而解除了藥物對血管壁的刺激，避免了藥物引起的外周淺靜脈炎及滲漏性損傷，患者可在無任何痛苦的情況下順利完成整個(gè)化療療程，極為有效地保護(hù)了患者的外周血管。

PICC是一種從周圍靜脈導(dǎo)入，末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，具有安全、方便、有效、易掌握的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，為婦科腫瘤患者化療及其它學(xué)科需要中、長期輸液患者提供了一條無痛性治療通道。該技術(shù)不受患者年齡、性別、疾病種類的限制，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液等[8]。此操作簡單、感染率低，穿刺創(chuàng)傷小，穿刺時(shí)無需進(jìn)行局部麻醉、便于維護(hù)，提高了整體護(hù)理質(zhì)量及婦科腫瘤患者的生存質(zhì)量。因此，正確有效的導(dǎo)管護(hù)理是預(yù)防和減少PICC置管期間并發(fā)癥的重要手段。

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[2] 范祖燕，林金香，王曉珍.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺過程常見問題原因分析及對策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（5）：632-633.

[3] 閆瀟，趙紅，張靜.PICC置管的護(hù)理技術(shù)及應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（11）：63.

[4] 郭迎春.PICC在患者圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持中的應(yīng)用及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（16）：89.

[5] 鄭春輝，王風(fēng)，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700-702.

[6] 程燕玲，劉娜，白淑玲.中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管堵塞32例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，36（9）：26-28.

[7] 秦毅.腫瘤患者PICC并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（7）：78-79.

[8] 蘇麗娟.外周中心靜脈置管并發(fā)癥的防治與護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（2）：264.