張應(yīng)瓊 匡 紅 代遠(yuǎn)香 譚 強(qiáng)

湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院心胸外科，湖北恩施 445000

先天性膈疝是由于胚胎期膈肌發(fā)育不全，部分腹腔臟器進(jìn)入胸腔，壓迫肺組織，影響肺發(fā)育和肺膨脹不全，出生后以呼吸困難、頑固性低氧血癥為主要表現(xiàn)的一種兒科危急重癥。據(jù)報(bào)道，在新生兒期的發(fā)病率為1/1000～1/3000，是新生兒期死亡的主要疾病之一。急診手術(shù)還納腹腔臟器，修補(bǔ)缺損膈肌，恢復(fù)肺功能是搶救治療先天性膈疝患兒生命的唯一有效方法[1]。本科于2009年1月～2012年12月共收治6例先天性膈疝新生兒并進(jìn)行了手術(shù)治療，效果良好?，F(xiàn)就新生兒先天性膈疝的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例新生兒，其中男2例，女4例。年齡4～72h。早產(chǎn)兒2例，足月兒4例。均為第一胎，順產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)5例。均有極度呼吸困難、三凹征和紫紺等呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。2例出現(xiàn)精神萎靡，4例啼哭不止，2例嘔吐，1例腹脹。6例患兒經(jīng)X線和B超檢查確診為先天性膈疝，均為左側(cè)膈疝。

1.2 治療方法

入院時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治鼍嬖趪?yán)重低氧血癥。行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)充血容量、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等短期術(shù)前準(zhǔn)備后，急診在全麻下經(jīng)左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸。仔細(xì)檢查腹腔臟器無(wú)壞死后，順序還納腹腔臟器，滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)缺損膈肌，放置胸腔引流管后關(guān)胸。術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓、呼吸機(jī)輔助呼吸及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

術(shù)后1例早產(chǎn)兒因肺本身發(fā)育不良出現(xiàn)頑固性低氧血癥，于術(shù)后第3天死亡。存活5例，其中2例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染及持續(xù)呼吸機(jī)治療痊愈。5例出院后隨訪8～34個(gè)月，生長(zhǎng)發(fā)育及肺發(fā)育良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 改善缺氧，保持呼吸道通暢 先天性膈疝患兒由于心臟和肺被疝入胸腔的腹腔臟器所壓迫，所以出生后均有輕重不等的呼吸困難和缺氧表現(xiàn)，輕者應(yīng)酌情給予氧氣吸入，嚴(yán)重者應(yīng)行呼吸機(jī)輔助通氣。當(dāng)需要用面罩加壓給氧時(shí)，應(yīng)先留置胃管，避免球囊加壓通氣引起腹脹而加重呼吸困難。嚴(yán)重呼吸困難時(shí)應(yīng)果斷采用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，并充分鎮(zhèn)靜以避免人機(jī)對(duì)抗所致氧耗增加，抬高床頭，頭高足低位，使膈肌下降，增加胸腔空間，以利于肺復(fù)張。盡量保持呼吸道通暢，可肩下墊枕，避免氣管彎曲，勤翻身拍背和吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)控制負(fù)壓，以免損傷氣管和支氣管黏膜，早產(chǎn)兒應(yīng)控制在70cm H2O以下，足月兒應(yīng)控制在100cm H2O以下。應(yīng)用溫床保暖，保持體溫在36.5～37.2℃間。各項(xiàng)操作盡量輕柔，絕對(duì)無(wú)菌，避免感染。有肺部感染者應(yīng)行積極的抗炎治療。

3.1.2 禁食水、持續(xù)胃腸減壓 患兒入院時(shí)即絕對(duì)禁食水，為避免嘔吐物誤吸入氣管而引起和窒息，患兒頭應(yīng)偏向一側(cè)。留置鼻胃管并行負(fù)壓吸引，必要時(shí)抽取胃液，減輕胃腸脹氣對(duì)肺的壓迫。觀察引流液的量、性質(zhì)并記錄，如引流液的顏色變?yōu)轷r紅色或咖啡色時(shí)，應(yīng)高度警惕胃腸壞死可能并及時(shí)手術(shù)治療。

3.1.3 觀察一般狀態(tài)和監(jiān)測(cè)生命體征 觀察患兒神志、精神狀態(tài)及反應(yīng)程度，觸摸四肢皮膚溫度，觀察末梢循環(huán)灌注情況，觸摸皮膚彈性度，了解有無(wú)脫水。及時(shí)準(zhǔn)確記錄生命體征和經(jīng)皮血氧飽和度。觀察患兒呼吸狀態(tài)和呼吸頻率，及有無(wú)三凹征發(fā)生。視診雙側(cè)胸廓起伏和聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。觀察有無(wú)腹脹發(fā)生，聽(tīng)診腸鳴音，保持大便通暢，便秘者應(yīng)給予開(kāi)塞露灌腸。記錄每小時(shí)尿量和24h出入量，維持內(nèi)環(huán)境平衡。

3.1.4 營(yíng)養(yǎng)支持 正確評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)用全靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足代謝及生長(zhǎng)發(fā)育所需能量，糾正負(fù)氮平衡。必要時(shí)給予新鮮全血、紅細(xì)胞、血漿、白蛋白及球蛋白，糾正患兒貧血和增強(qiáng)抵抗力。補(bǔ)足液體量，但要嚴(yán)格控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多而引起心衰。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 防止肺部并發(fā)癥發(fā)生 由于胎兒期間肺組織受壓迫，導(dǎo)致肺發(fā)育不全，患兒出生后肺功能降低是該病的主要臨床表現(xiàn)，其主要癥狀是呼吸困難和缺氧。由于氣管插管及吸痰等侵入性操作的進(jìn)行，增加了患兒肺部感染的機(jī)會(huì)，因此各項(xiàng)操作應(yīng)遵循無(wú)菌原則。查血?dú)夥治?、監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，警惕患兒缺氧和二氧化碳潴留，及時(shí)做出正確有效的處理。本組1例早產(chǎn)兒因肺本身發(fā)育不良，術(shù)后出現(xiàn)頑固性低氧血癥而于術(shù)后第3天死亡。

新生兒的肺儲(chǔ)備能力和缺氧耐受性差，即使很小量的氣胸也可能導(dǎo)致死亡。新生兒胸壁薄，呼吸音傳導(dǎo)性好，單靠聽(tīng)診很容易漏診氣胸，尤其是對(duì)側(cè)氣胸。當(dāng)患兒氣道峰壓明顯升高及拔出氣管插管后有三凹征及缺氧表現(xiàn)者，應(yīng)高度懷疑氣胸存在，及時(shí)行X線檢查并行胸腔穿刺或閉式引流術(shù)排出胸腔積氣，促進(jìn)肺復(fù)張。

3.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)抬高床頭30°，拔出氣管插管后抬高床頭60°?？墒垢骨慌K器下移，增加膈的活動(dòng)度，增加肺活量，促進(jìn)肺復(fù)張。還可減輕疼痛及促進(jìn)胸腔積液的排出。

3.2.3 胃管護(hù)理 行膈肌修補(bǔ)術(shù)時(shí)，需將疝入胸腔的腹腔臟器還納入腹腔，增加腹壓；部分患兒可能發(fā)生嵌頓疝需切除部分腹腔臟器；所以患兒術(shù)后均有腹脹發(fā)生。為降低腹壓，減輕腹脹，本組患兒術(shù)后均予禁食水，行持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓期間，負(fù)壓引流盒應(yīng)低于床頭，保持胃管通暢，并觀察胃液量、顏色及性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄。妥善約束患兒，并向家屬做好健康宣教，避免患兒牽拉導(dǎo)管。重視口腔護(hù)理，每天至少2次，避免口腔感染。觀察腹脹減輕及腸鳴音恢復(fù)情況。腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)食。飲食要循序漸進(jìn)，逐漸增加，盡量母乳喂養(yǎng)。首先經(jīng)胃管注入少量溫水，如無(wú)嘔吐和腹脹發(fā)生，可逐漸過(guò)渡加量。如吸吮無(wú)力，應(yīng)保留胃管，經(jīng)胃管注入。注意觀察大便的顏色和性狀，如便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)繼續(xù)禁食水。

3.2.4 體溫的護(hù)理 由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少，體表面積相對(duì)大，散熱多，因此術(shù)后容易出現(xiàn)體溫不升。術(shù)后應(yīng)放入溫床保暖。床溫設(shè)定在28～30℃，濕度50%～60%為宜。如無(wú)溫床，可加用棉及熱水袋保暖，但水溫不宜超過(guò)50℃，防止?fàn)C傷。各種護(hù)理操作集中進(jìn)行，以減少散熱。

3.2.5 循環(huán)監(jiān)測(cè) 由于大量腹腔臟器還納入腹腔后，解除了對(duì)肺的壓迫，早期可發(fā)生復(fù)張性肺水腫，導(dǎo)致患兒循環(huán)障礙。應(yīng)用強(qiáng)心利尿及呼氣末正壓治療可防止復(fù)張性肺水腫發(fā)生。本組6例患兒術(shù)后立即靜推西地蘭和呋塞米，并加用5cm H2O的呼氣末正壓，均無(wú)復(fù)張性肺水腫發(fā)生。由于出生后患側(cè)肺不能充分復(fù)張，肺動(dòng)脈壓力下降不明顯可導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓甚至可引起右向左分流而出現(xiàn)頑固性低氧血癥。為防止肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜和肌松劑，充分鎮(zhèn)靜，防止患兒躁動(dòng)；并保持適當(dāng)?shù)暮粑詨A中毒，二氧化碳分壓維持在28～35mm Hg間。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量及內(nèi)環(huán)境變化。本組2例患兒由于缺氧、心臟受壓及縱隔移位可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)低心排綜合征，表現(xiàn)為尿量小于1mL/（kg·h），血壓低于80/50mm Hg，四肢冰涼，末梢循環(huán)灌注不良，給予多巴胺和多巴酚丁胺2～5g/（kg·min）持續(xù)泵入，2例患兒均于1天后病情明顯改善，四肢變暖，血壓回升，尿量達(dá)到1～2mL/（kg·h）。

3.3 重視基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥

3.3.1 預(yù)防交叉感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，患兒應(yīng)放入單獨(dú)病室，使用空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒，注意通風(fēng)，保持病室清潔，空氣新鮮。控制探視次數(shù)和人數(shù)，避免發(fā)生交叉感染。定時(shí)為患兒叩胸拍背，霧化吸入，幫助患兒排痰。

3.3.2 預(yù)防褥瘡 衣物及床單應(yīng)柔軟、干凈。定期翻身，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。每天至少溫水洗浴2次，便后及時(shí)清洗會(huì)陰，保持皮膚清潔、干燥，促進(jìn)患兒舒適，改善全身血液循環(huán)，以利于早日康復(fù)。

先天性膈疝是新生兒期危急重癥之一，病情危重，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)救治可在短時(shí)間內(nèi)死亡。手術(shù)治療是唯一有效的方法。近年來(lái)，由于對(duì)新生兒先天性膈疝并發(fā)肺發(fā)育不良的認(rèn)識(shí)提高，部分學(xué)者認(rèn)為在維持患兒生命體征穩(wěn)定的前提下，盡量延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，等到肺發(fā)育成熟后再手術(shù)可降低術(shù)后死亡率。但是大部分學(xué)者仍堅(jiān)持急診手術(shù)，診斷明確后即手術(shù)，修補(bǔ)缺損膈肌，解除腹腔臟器對(duì)肺的壓迫，術(shù)后延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，有利于患兒肺發(fā)育，降低圍手術(shù)期死亡率[2]。本組6例患兒均行急診手術(shù)，術(shù)前經(jīng)短期呼吸支持和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后1例死亡，存活5例遠(yuǎn)期預(yù)后良好。新生兒個(gè)器官功能發(fā)育不全，儲(chǔ)備能力差，再加上膈疝導(dǎo)致的嚴(yán)重缺氧，手術(shù)死亡率高，圍手術(shù)期的精心護(hù)理和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3-6]。

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