葉偉林

福建省泉州臺商投資區(qū)洛陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，福建泉州 362000

急性腹痛（acute abdominal pain）是指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛[1-2]。腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是患者就診的最常見原因之一[3]。多數(shù)腹痛是由腹部疾病引起的，但也可能是由于腹外臟器受損或全身性疾病引起的，但因其原因多，病機復(fù)雜，因此誤診率及漏診率較高[4]。一旦診斷延誤，治療不當(dāng)，會給患者帶來嚴(yán)重的危害，甚至危及生命。筆者將我院的8例急性腹痛誤診病例進行整理和分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均為我院2012年10月～2013年9月收治的患者，8例患者中男、女各4例，年齡16～70歲，平均（33.3±19.3）歲。發(fā)病時間1h～2d。其中2例既往有高血壓，1例既往有2型糖尿病史，1例患者有青霉素過敏史。

1.2 急性腹痛的診斷要點

（1）有明顯腹痛的臨床表現(xiàn)，如腹痛的部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素、發(fā)作時間及與體位的關(guān)系等。（2）腹痛的伴隨癥狀，如與發(fā)熱、寒戰(zhàn)等的關(guān)系，內(nèi)科性腹痛一般先發(fā)熱后腹痛，而外科急腹癥就往往是先腹痛后發(fā)熱。（3）腹部的體征，內(nèi)科腹痛多數(shù)為腹部較為柔軟，觸診一般無明顯壓痛及反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)；外科腹痛一般有較明顯的腹膜炎表現(xiàn)。（4）結(jié)合實驗檢查及輔助檢查[5-6]。根據(jù)以上要點，再結(jié)合重要的臨床表現(xiàn)，可以叫準(zhǔn)確的做出診斷。

1.3 診治經(jīng)過及結(jié)果

本組患者均以急性腹痛為主要癥狀而就診，其中2例腹痛伴有腹瀉、嘔吐、頭暈、頭痛及出汗等，診斷為急性胃腸炎，給予胃復(fù)安、抑酸及調(diào)節(jié)胃腸道菌群治療后，患者癥狀無緩解，追問病史發(fā)病前有下地噴射農(nóng)藥史，查膽堿酯酶活性減低而確診，給予解磷劑等治療治愈后出院；1例患者上腹痛伴面色蒼白，診斷為急性胃炎，給予抑酸、補液等對癥支持治療后，病情加重伴有瀕危感，心率103次/min，急查床邊心電圖確診，給予溶栓、改善微循環(huán)后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療；1例患者中持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，伴口渴，呼吸深快，誤診為急性胃穿孔，生化結(jié)果提示血糖23.4mmol/L，尿酮體升高，追問病史有2型糖尿病，確診為糖尿病酮癥酸中毒，給予降糖等治療后好轉(zhuǎn)出院；1例右下腹劇痛可觸及包塊患者，有壓痛及反跳痛，病情重，血常規(guī)正常，診斷為急性闌尾炎，急診行剖腹探查，確診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，手術(shù)切除后治愈出院；1例患者全腹劇痛伴陣發(fā)性加劇，輕壓痛，無反跳痛，誤診為急性胃穿孔，查腹部立位平片正常，腹部超聲可見肝內(nèi)外膽管輕度擴張，膽道內(nèi)可見數(shù)條2～5mm寬的雙線狀強回聲帶，確診為膽道蛔蟲癥，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療；1例患者臍周持續(xù)性疼痛伴嘔吐、貧血，診斷考慮為腸道寄生蟲病、缺鐵性貧血，經(jīng)對癥支持治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后確診為鉛中毒；1例患者僅表現(xiàn)為腹痛，進食后有飽脹不適，診斷為消化道潰瘍，經(jīng)抑酸等治療后癥狀緩解不明顯，追問病史，患者曾診斷為系統(tǒng)紅斑狼瘡（SLE）行激素沖擊治療，近期因突然停藥后出現(xiàn)癥狀，繼續(xù)給予激素治療后，上述癥狀緩解，考慮診斷為SLE。我院急腹癥的誤診病例中，主要誤診為消化系統(tǒng)疾病75%（6/8），具體條目詳見表1。本組8例患者經(jīng)積極治療后，均無死亡。

2 討論

腹痛的發(fā)病機制主要可分為3種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛，各種腹痛各有其特點，其中內(nèi)臟性腹痛主要是感覺模糊，多為鈍痛等不適，一般伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)興奮的表現(xiàn)；軀體性腹痛定位準(zhǔn)確，疼痛持續(xù)存在，腹肌強直，與體位關(guān)系明顯；牽涉痛主要是內(nèi)臟疼痛牽涉到身體體表部位引起，它定位明確、疼痛激烈、感覺過敏及腹肌緊張等。疼痛的性質(zhì)，除了和病變性質(zhì)有關(guān)外，還受神經(jīng)核心理因素的影響[6]。

本組報告顯示腹痛誤診為消化道疾病的比例較高（75%，6/8），認(rèn)為腹痛都為胃腸道引起的，這可能與社區(qū)醫(yī)生對腹痛產(chǎn)生的機制不夠了解有關(guān)。首先，在診斷過程中醫(yī)生問診、查體不夠詳細(xì)，有機磷中毒因抑制酰膽堿酯酶出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐，與急性胃腸炎相似，但我們忽略了其有自身的特點，如毒蕈堿樣、煙堿樣癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。鉛中毒及系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥激素撤藥反應(yīng)，因未詳細(xì)追問患者既往史及用藥史導(dǎo)致誤診。其次，在診療過程中對實驗室和輔助檢查不夠重視，本組中的糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)誤診，主要是由于對體征太過于依賴，又未充分分析疼痛，出現(xiàn)伴隨癥狀的重要臨床意義和生化血糖。另外，本組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和膽道蛔蟲病者，如果能夠常規(guī)進行X線或B超檢查，就可以避免其誤診，減少患者痛苦。最后，全科醫(yī)師學(xué)歷低、基礎(chǔ)知識相對薄弱，如本組誤診為急性胃炎的患者，出現(xiàn)上腹痛，同時伴有瀕危感，且患者年齡較大，而未考慮到下壁心肌梗死患者導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力過高而出現(xiàn)腹痛癥狀[7-8]，一味的用胃腸道疾病進行解釋。

綜上，對急性腹痛為主要癥狀的患者，要詳細(xì)詢問患者腹痛的特點及伴隨癥狀，常規(guī)進行血常規(guī)、血生化和心電圖等檢查，根據(jù)患者的癥狀適當(dāng)選擇超聲和X線檢查。在疾病無法解釋多個癥狀時，要考慮是否誤診，甚至是否有合并其他疾病的可能。

我國全科醫(yī)師缺口大，學(xué)歷水平相對較低，基礎(chǔ)知識較薄弱，提高全科醫(yī)師診療水平是減少誤診、漏診的重要途徑之一[9]。要提高全科醫(yī)師三基水平，除了靠醫(yī)師自身積極學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識外，上級醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會還因多開設(shè)學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班等，與此同時，可采取“送出去，請進來”的方式將剛?cè)氘厴I(yè)的年輕全科醫(yī)生送入大、中型醫(yī)院進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)[10]，提高對常見病多發(fā)病的認(rèn)識，了解各疾病的診斷和鑒別診斷，提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。在診療過程中，要認(rèn)真聽取患者的每一個主訴，并進行詳細(xì)、全面的體格檢查。只有這樣，才能提高診斷率，減少誤診。

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