喬 琳，徐 斌，王 蓓

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院教學部，西安 710061

醫(yī)療行業(yè)處于高技術(shù)、高風險的行業(yè)領(lǐng)域，尤其是近幾年來，醫(yī)療環(huán)境越來越差，醫(yī)患矛盾不斷升級，醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛數(shù)量的持續(xù)增加已成為不爭的事實［1］。中華醫(yī)院管理學會于2005年對全國200多家不同等級醫(yī)院進行了調(diào)查訪問，結(jié)果發(fā)現(xiàn)70%的醫(yī)院曾有過患者或其家屬使用暴力對醫(yī)護工作者進行威脅毆打與辱罵事件，在三甲醫(yī)院中因醫(yī)療糾紛而要求醫(yī)院賠款的事件平均每年有100例，賠付款額約為100萬元。

目前，醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)中不和諧的醫(yī)患關(guān)系是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處在轉(zhuǎn)型階段、醫(yī)療機構(gòu)自身存在有不完善之處、以及患者近些年醫(yī)療服務觀念的轉(zhuǎn)變等因素共同作用的結(jié)果。因此，良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建需要從多方面、多角度綜合考慮。由于正確的認識和處理醫(yī)患關(guān)系是每個醫(yī)務工作者都需要具備的能力，為此，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在醫(yī)學生本科學習階段開設“醫(yī)患關(guān)系學”課程，以期望為醫(yī)學生醫(yī)患和諧能力的培養(yǎng)在學生時代打下良好的基礎。

1 醫(yī)患關(guān)系的定義

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵［2］。醫(yī)患關(guān)系可分為廣義的醫(yī)患關(guān)系和狹義的醫(yī)患關(guān)系。

廣義的醫(yī)患關(guān)系是指提供醫(yī)療服務的群體與接受醫(yī)療服務群體之間的相互關(guān)系。簡言之，就是將醫(yī)師視作核心的醫(yī)療機構(gòu)將與患者或是患者家屬視作核心的患方兩者在醫(yī)療活動中形成的關(guān)系。其中，提供醫(yī)療服務的群體包括醫(yī)師、護士、醫(yī)療科室人員及醫(yī)院的行政代言人;接受醫(yī)療服務的群體包括患者、患者家屬及監(jiān)護人，患者的工作單位代言人。

狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)師個體與患者個體之間的相互關(guān)系，也就是在開展醫(yī)療活動時，醫(yī)師跟患者之間形成的關(guān)系。不管是廣義的醫(yī)患關(guān)系還是狹義的醫(yī)患關(guān)系，都會涉及到經(jīng)濟、醫(yī)療、法律等關(guān)系。此外，還表現(xiàn)在特殊的醫(yī)學倫理關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系實際上是一個以醫(yī)務人員為主體的群體，同一個以患者為中心的群體之間的關(guān)系，是一種特殊的社會人際關(guān)系，是醫(yī)患雙方以醫(yī)療過程中所發(fā)生的聯(lián)系紐帶。

隨著醫(yī)學模式不斷的演變，醫(yī)患關(guān)系也漸漸向社會化靠近，醫(yī)患關(guān)系的概念主要偏向于狹義的醫(yī)患關(guān)系，即就是醫(yī)師與患者之間的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系學課程開設的目的就是研究在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)務群體與患者群體之間如何能夠建立起協(xié)調(diào)和諧的關(guān)系，如何能夠形成和睦、融洽以及相互理解、信任的人際關(guān)系。

2 醫(yī)學生醫(yī)患關(guān)系能力培養(yǎng)的必要性

醫(yī)患關(guān)系日益緊張的原因可主要歸納為兩個層面:一個是在新的社會經(jīng)濟發(fā)展模式下醫(yī)療服務改革進程中所出現(xiàn)的各種矛盾問題;另一個是現(xiàn)代醫(yī)學教育理念中對醫(yī)學生在人文醫(yī)德等知識方面教育培養(yǎng)的缺乏?，F(xiàn)代醫(yī)學教育模式下更為注重的是對醫(yī)學生專業(yè)理論知識及臨床技能操作的培養(yǎng)，從而忽略了新形勢下正確處理醫(yī)患關(guān)系能力培養(yǎng)的重要性。由此可見，在臨床學習階段對醫(yī)學本科生開設醫(yī)患關(guān)系學課程，加強醫(yī)學生醫(yī)患關(guān)系能力的培養(yǎng)是十分必要的。

2．1 順應新時代下我國醫(yī)學教學改革的需要

在目前的教與學中，慣用的模式是教師從疾病的流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，到診斷治療再到預后，基本成為了一個程式化的教學，醫(yī)患關(guān)系學尚未納入到教學中［3］。順應新時代醫(yī)學社會化的發(fā)展，培養(yǎng)出品德高、知識廣、醫(yī)術(shù)精、能力強且身心健康的全面高素質(zhì)醫(yī)學人才是我國現(xiàn)階段醫(yī)學教育的主要任務。醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，很大程度上依賴于醫(yī)患之間的有效溝通。早在1987年，英國醫(yī)學會就將醫(yī)師交往能力的評估作為醫(yī)師資格考試的一部分［4］。1989年，世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在福岡宣言上指出“所有醫(yī)師必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少同情應該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”［5］。特別在1999年，由國際醫(yī)學教育專門委員會(IIME)對于本科高等醫(yī)學教育制定出的全球最低基本要求，就提出了全世界醫(yī)學高等院校對于醫(yī)學本科生培養(yǎng)的基本準則，包含了7個醫(yī)學領(lǐng)域60項醫(yī)學指標，其中醫(yī)學生的溝通交流能力是最為重要的臨床技能之一。隨著近些年醫(yī)學模式朝著“以患者為中心”的方向發(fā)展，對我國醫(yī)學本科生在醫(yī)患關(guān)系處理的能力，尤其是對于其溝通交流能力方面提出了更高的要求。然而，在我國醫(yī)學教育最為重視的是對醫(yī)學本科生臨床理論知識及技能的培養(yǎng)，卻忽視了醫(yī)患關(guān)系之間出現(xiàn)矛盾的根源，忽略了對醫(yī)學生在醫(yī)患溝通及職業(yè)道德交流等方面能力的提高，這使得醫(yī)學生在走向臨床工作崗位后無法合理地處理復雜的醫(yī)患矛盾，從而無法真正成長為一名合格的醫(yī)師。因此，增開醫(yī)患關(guān)系學課程是順應新時代發(fā)展的需要，順應我國高等醫(yī)學教育教學改革的需要。

2．2 加強培養(yǎng)醫(yī)學生人文素質(zhì)教育的有效途徑

由于長期以來我國醫(yī)學教育一直沿用的是前蘇聯(lián)醫(yī)學教育模式，過多地注重了對醫(yī)學生醫(yī)學理論及臨床技能的專業(yè)培養(yǎng)，對醫(yī)學生人文素質(zhì)教育方面有所缺失，從而使得醫(yī)學生在學生時期對于正確處理醫(yī)患關(guān)系，有效地進行醫(yī)患溝通等方面的教育就有所缺乏。再加上法律意識淡薄，走上工作崗位后就極易發(fā)生醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至由醫(yī)患矛盾引起了一系列嚴重后果。事實上，對于醫(yī)師而言，在醫(yī)療活動過程中除了對患者所進行的必要的診斷與治療外，還存在著更為重要的與患者進行溝通的過程。有臨床實踐表明［6］，在醫(yī)療活動中對患者進行的診斷治療乃至醫(yī)學技術(shù)的進步，都離不開良好的醫(yī)患溝通。尤其是在目前我國醫(yī)療糾紛不斷升級的今天，更加有必要加強醫(yī)學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。醫(yī)患關(guān)系的影響因素涉及面頗為廣泛，由于醫(yī)學學科的研究對象是具有社會屬性與心理活動的人，這種學科的本質(zhì)就決定了醫(yī)學與其他諸如心理學、行為學以及社會學等人文類學科有著密不可分的聯(lián)系，這種密切關(guān)聯(lián)的特殊性也同時決定了我國醫(yī)學高校應普及推廣人文素質(zhì)教育的重要性與必然性。反映人文素質(zhì)狀況的定性指標，應體現(xiàn)出醫(yī)學生的人際溝通能力、心理承受能力、情緒調(diào)控能力、人性化服務能力、醫(yī)德認知能力及醫(yī)德修養(yǎng)水平等綜合情況［7］，醫(yī)患關(guān)系得到良好有效的解決就依賴于以上人文素質(zhì)各方面能力的培養(yǎng)，對醫(yī)患關(guān)系處理能力的培養(yǎng)加強就是對醫(yī)學生各項能力水平的鍛煉。因此，作為人文醫(yī)德教育環(huán)節(jié)中最為重要的一項內(nèi)容，加強醫(yī)學生醫(yī)患關(guān)系能力的培養(yǎng)可使醫(yī)學生的人文素養(yǎng)得到有效提升。

2．3 為減少和避免醫(yī)療糾紛打下堅實基礎

在醫(yī)患矛盾沖突不斷升級的今天，合理處理醫(yī)患之間的矛盾同時有效進行醫(yī)患溝通是當前臨床醫(yī)療工作者以及醫(yī)學生都必須要重視的內(nèi)容。在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式背景下，提出了“以患者為中心”的新理念。這意味著現(xiàn)代醫(yī)務者為患者治療時，除了需要確定原有生理性方面的疾病因素外，還需要從患者心理上、人格特征以及社會中的因素等方面進行確定，因而新醫(yī)學研究模式背景下對醫(yī)務工作人員提出了更高的要求。2001年中華醫(yī)學管理學會的調(diào)查中表明，在所調(diào)研的300多家醫(yī)療機構(gòu)中有98．5%的醫(yī)院都存在著不同程度的醫(yī)療糾紛。同時調(diào)查結(jié)果也顯示出，大部分的醫(yī)患矛盾是由醫(yī)師與患者及其家屬之間的關(guān)系處理不當造成的，而并非因為醫(yī)療專業(yè)技術(shù)問題［8］。醫(yī)學生在理論見習階段就要開始與患者接觸，就已經(jīng)參與到了臨床實踐工作，而后期的實習階段則需要參與完成更多的臨床診療工作，因此在學生階段就開始學會和諧處理與患者之間的關(guān)系，在不斷提高自身醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平的基礎上，重視自身與患者之間溝通能力的培養(yǎng)，學會做到與患者更好交流、溝通，互相尊重。這不僅能有效減少近年來不斷出現(xiàn)的因?qū)嵙曖t(yī)師引起的醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)學生在學習階段就開始加強與患者之間矛盾的處理，同時提高自我維權(quán)保護意識，而且為學生在以后的醫(yī)療工作中減少和避免發(fā)生醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故也奠定了良好的基礎。

3 提高醫(yī)學生醫(yī)患處理能力的方案

建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，是一個意義重大而深遠的理論與實踐問題［9］。盡管醫(yī)患關(guān)系緊張的局面有賴于醫(yī)患雙方共同的責任，但醫(yī)師在整個醫(yī)療活動中處于更為主動的一方，因而醫(yī)師在構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系時負有更多的責任，從學生時期就應開始注重醫(yī)患關(guān)系處理能力的培養(yǎng)，加強重視對醫(yī)學生的人文素質(zhì)教育勢在必行。

3．1 開設相關(guān)理論課程

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在本科學習階段為五年制、七年制、八年制及預防、法醫(yī)、口腔等不同專業(yè)、多個層次的醫(yī)學生均開設了“醫(yī)患關(guān)系學”課程，課程內(nèi)容涵蓋了醫(yī)患關(guān)系基本模式，醫(yī)患溝通原理與方法，醫(yī)患角色與權(quán)利，臨床醫(yī)患溝通，醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療糾紛，如何建立和諧醫(yī)患關(guān)系等多項相關(guān)內(nèi)容，為學生詳細介紹了醫(yī)務工作者與患者之間不同的責任與義務，醫(yī)患雙方的心理特點，醫(yī)療溝通的技巧，醫(yī)療過程中存在的風險及當沖突發(fā)生時的自我保護，以及醫(yī)務工作者所應該具有的職業(yè)道德，涉及到了社會學、心理學、倫理學、法學等多門人文知識科學。

3．2 加強臨床實踐鍛煉

醫(yī)學生在見習階段，特別是一整年的臨床實習階段，開始正式與患者接觸，這時除了要讓學生學習掌握各種臨床疾病的發(fā)病機制及診療技能，更應充分利用與患者接觸的機會有意識培養(yǎng)學生醫(yī)患關(guān)系的處理，將對醫(yī)學生各種技能的提升滲透到日常的臨床帶教中來。通過采用PBL教學法以小組討論的形式讓學生進行充分的討論互動，啟發(fā)學生更為廣闊的思維，引導學生討論在醫(yī)療糾紛中應該具有的立場態(tài)度與處理方式。

3．3 增強法律保護意識

現(xiàn)代社會中患者及其家屬往往對醫(yī)務工作者及檢查或者手術(shù)的結(jié)果寄予了較高的期望，無法充分理解醫(yī)學這門學科的特殊性，在得不到滿意結(jié)果時會很容易認為所有責任都在醫(yī)護工作者一方。在“醫(yī)療事故處理條例”中，臨床醫(yī)師被定義為醫(yī)療事故處理的行為主體［10］，再加上近些年人們法律意識的提高，部分媒體對醫(yī)療糾紛刻意炒作，這些都是導致臨床醫(yī)務工作者在醫(yī)療糾紛過程中承擔著更多的責任。因此，通過相關(guān)法律知識的學習，使學生認識到醫(yī)療活動中自律的重要性，嚴格規(guī)范完成醫(yī)療文書檔案，同時對在醫(yī)療糾紛發(fā)生時自我保護意識方面和妥善處理醫(yī)患矛盾時做到有法可依。

［1］朱錫光，孫梯業(yè)，顏偉．醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的多維視角思考的研究［J］．醫(yī)學與哲學，2005，26(2):16-18

［2］王傳益．最新醫(yī)療糾紛防范與處理實務全書［M］．北京:警官教育出版社，1998:3

［3］趙洪雯，孫巖，劉宏，等．醫(yī)學生的“醫(yī)患關(guān)系學”教育探討［J］．重慶醫(yī)學，2011，40(36):3737-3738

［4］張慧．對提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的探討［J］．西北醫(yī)學教育，2006，14(4):362

［5］盧仲毅．加強醫(yī)患溝通構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］．重慶醫(yī)學，2006，35(2):103

［6］王瓊，吳小翎．醫(yī)患溝通從醫(yī)學生抓起［J］．重慶醫(yī)學，2010，39(1):123-124

［7］李雯，徐濤．從醫(yī)患關(guān)系緊張看加強醫(yī)學生人文教育的必要性［J］．中國西部科技，2012，34(9):91-92

［8］李國建．關(guān)于醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)［J］．中國醫(yī)學倫理學，2005，18(4):8-9

［9］王錦帆．醫(yī)患溝通學［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:2-15

［10］孫川，石志成，馬少鋒．臨床醫(yī)師亞健康狀況相關(guān)因素分析及對策［J］．實用全科醫(yī)學，2006，4(6):734