幸嘉萍

一、“心肺復(fù)蘇術(shù)”課程的重要性和教學(xué)現(xiàn)狀

心血管疾病是西方工業(yè)國家人口死亡的第一原因，而心臟性猝死又是心血管疾病的主要死亡原因?，F(xiàn)階段，我國心臟性猝死發(fā)生率的上升勢頭超乎了我國學(xué)者的想象。值得引起重視的是，絕大多數(shù)猝死事件發(fā)生在醫(yī)院外，可能由于心臟病、溺水、觸電等許多原因，一旦發(fā)生，存活比例甚低。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)階段心臟性猝死的存活率不到1%，與歐美地區(qū)39%的搶救成功率形成鮮明對比。其主要原因就在于，現(xiàn)場不會做心肺復(fù)蘇，或者即使實(shí)施了心肺復(fù)蘇，往往方法不規(guī)范，無法達(dá)到預(yù)期的效果。

心肺復(fù)蘇術(shù)就是指對呼吸心臟驟停的患者給予呼吸和循環(huán)支持，可分為Ⅰ期心肺復(fù)蘇和Ⅱ期心肺復(fù)蘇。Ⅰ期心肺復(fù)蘇又稱基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇或稱現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，是指專業(yè)或非專業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救，包括胸外心臟按壓、開放呼吸道和人工呼吸，其目的是恢復(fù)腦細(xì)胞供氧，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4-6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后如果能在4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，存活率可能達(dá)50%；如果4-6分鐘開始進(jìn)行，則存活率只有10%；超過6分鐘復(fù)蘇者，存活率僅為4%[1]。因此，心肺復(fù)蘇開始的時(shí)間越早，存活率越高。在如此短的時(shí)間內(nèi)，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市，專業(yè)的急救車也很難及時(shí)趕到。因此，國內(nèi)外專家一致呼吁對社會公眾普及心肺復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)[2]。

社會的發(fā)展、公民健康意識的提高和現(xiàn)代急救觀念的更新，急救知識與技能的普及日益成為社會發(fā)展的需求。國外初級心肺復(fù)蘇術(shù)已經(jīng)普及。在美國，每年平均有20萬猝死者接受現(xiàn)場初級心肺復(fù)蘇，其中有7萬人獲救。在荷蘭，10歲兒童就開始接受急救知識教育。瑞士法律規(guī)定，每個公民都要接受急救培訓(xùn)。[3]德國政府規(guī)定，10-16歲的青少年要接受1天半的急救課程學(xué)習(xí)（心肺復(fù)蘇、外傷處理），小于10歲的兒童可以參加8小時(shí)急救知識課程學(xué)習(xí)。而調(diào)查顯示，我們國家公眾急救技術(shù)掌握情況很不樂觀，院外急救知識的普及率相當(dāng)?shù)拖?。這也正是我國現(xiàn)階段心臟性猝死的存活率不到1%、低于世界平均水平的2%的主要原因之一。

嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)擺在我們的面前，全民都有學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇知識及操作技能的義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員更要成為執(zhí)行的典范。醫(yī)藥學(xué)校開設(shè)的“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)”課程恰好包含心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)。作為教師，要全力以赴上好這節(jié)課，讓學(xué)生真正掌握初級心肺復(fù)蘇術(shù)，為生命保駕護(hù)航，為社會盡一份綿薄之力。以下是筆者在現(xiàn)場“心肺復(fù)蘇術(shù)”教學(xué)中的點(diǎn)滴體會。

二、“心肺復(fù)蘇術(shù)”教學(xué)設(shè)計(jì)

（一）明確教學(xué)目標(biāo)，有的放矢

本課程的主要教學(xué)目標(biāo)是:（1）知識目標(biāo)。掌握心跳驟停的表現(xiàn)及心肺復(fù)蘇術(shù)的內(nèi)容、程序。知識目標(biāo)是完成本節(jié)課3個技能目標(biāo)的前提和基礎(chǔ)，主要通過多媒體進(jìn)行講解，以圖為主，文字簡練，便于記憶。（2）技能目標(biāo)。心跳驟停的判斷、胸外心臟按壓、人工呼吸。學(xué)生能夠快速進(jìn)行“心跳驟?！钡呐袛?，并按動作要領(lǐng)在模擬人身上進(jìn)行正確的胸外心臟按壓和人工呼吸；同時(shí)，能夠準(zhǔn)確指出其他同學(xué)在操作過程中的錯誤之處。最后，通過兩人合作模式模擬完整的現(xiàn)場心跳驟停的急救程序。（3）情感目標(biāo)。貫穿教學(xué)過程的導(dǎo)入、講解示范、操作練習(xí)、模擬展示、課堂小結(jié)等各環(huán)節(jié)，始終滲透救死扶傷的神圣感和時(shí)間就是生命的理念。一方面，可以培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛生命、服務(wù)社會的責(zé)任感，另一方面，有助于學(xué)生在日常生活中養(yǎng)成良好的時(shí)間觀念。

（二）教學(xué)手段多元化，充分發(fā)揮現(xiàn)代教學(xué)手段的優(yōu)勢

教學(xué)手段是指教師在向?qū)W生傳授知識過程中所借助的媒體或工具。傳統(tǒng)意義上的教學(xué)手段主要指黑板+粉筆+實(shí)驗(yàn)器材，教學(xué)模式主要停留在教師講解與示范。其弊端是傳遞給學(xué)生的信息量少，無法做到圖文并茂、聲像合一，課堂教學(xué)枯燥無味，效果大打折扣。目前，雖然大多數(shù)學(xué)校在硬件上都有了較大的改善，都配備了多媒體設(shè)備，但教師的“軟功”沒能及時(shí)提升，也只是將文字從黑板上搬到了大屏幕上，而且制作文字時(shí)，往往沒有從幾米開外的學(xué)生看大屏幕的視角來考慮文字的編排與布局，而是僅限于面對幾十厘米遠(yuǎn)的電腦屏操作。雖然也是電子文檔的課件，充其量也只是電子書而已，可能還是一本許多學(xué)生看不清楚的電子書，完全沒有發(fā)揮現(xiàn)代信息設(shè)備及教學(xué)手段在教學(xué)中的作用，課堂教學(xué)同樣難逃枯燥乏味。

1.多種教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合?，F(xiàn)代教學(xué)手段的使用，并不意味著傳統(tǒng)教學(xué)手段全部被淘汰，在實(shí)踐教學(xué)當(dāng)中，教師要善于靈活運(yùn)用各種教學(xué)手段，使教學(xué)方法更貼近學(xué)生，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生思考問題、解決問題的能力。例如，在現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的教學(xué)過程中，評價(jià)環(huán)節(jié)就使用了傳統(tǒng)的手段、板書（白板）、紙質(zhì)表格（評價(jià)表）。學(xué)生手里拿著評價(jià)表格，可以一邊操作練習(xí)，一邊對照哪一點(diǎn)有錯誤，使得練習(xí)有了一定的針對性；老師也可以隨意在白板上書寫學(xué)生操作過程中出現(xiàn)的一些隨機(jī)的問題，比較靈活多變，不受多媒體課件需要預(yù)制的限制。在動作講解環(huán)節(jié)上，既采用了傳統(tǒng)的分解動作示范，同時(shí)，也引入動畫、視頻、聲音、圖片、背景音樂等多媒體手法，課件上的文字盡量減少、放大，一目了然，使教與學(xué)都脫離了枯燥單調(diào)的束縛。不但能準(zhǔn)確掌握三個主要任務(wù)的動作要領(lǐng)，還無形之中強(qiáng)化了現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的操作流程。

2.利用現(xiàn)代教學(xué)手段創(chuàng)設(shè)逼真場景?！靶姆螐?fù)蘇術(shù)”是指對呼吸心跳驟停的患者進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持的一項(xiàng)急救技能，真實(shí)的場景是可遇不可求的。為了使教學(xué)場景更真實(shí)，在課件制作過程中，應(yīng)充分利用現(xiàn)化化教學(xué)手段的優(yōu)勢，營造逼真場景進(jìn)行情景教學(xué)，同時(shí)，讓學(xué)生理解這項(xiàng)技能的掌握對生命回歸的意義。命運(yùn)的敲門聲（命運(yùn)交響曲）轟然響起時(shí)，展現(xiàn)在學(xué)生眼前的是車水馬龍的大街和突然跌倒的路人的切換、是急駛而過的飛車與交通事故現(xiàn)場的切換、是足球場上震耳欲聾的歡呼和球員驟然猝死的驚呼與哀鳴。這樣的音樂、圖片、動畫、聲效的烘托，再配上教師聲情并茂的解讀，讓學(xué)生如同身臨其境，通過啟發(fā)式教學(xué)，讓學(xué)生深刻領(lǐng)會到，在這樣的場景中應(yīng)該做什么、為什么做、怎么做？也能從情感上容易使學(xué)生產(chǎn)生“用雙手扼住命運(yùn)的喉嚨，托起生命的太陽”的神圣感。

3.利用現(xiàn)代教學(xué)手段化解教學(xué)難點(diǎn)。在現(xiàn)場“心肺復(fù)蘇術(shù)”的教學(xué)中，胸外心臟按壓頻率的理解與掌握是教學(xué)中的一個難點(diǎn)，按最新版國際心肺復(fù)蘇指南要求，至少100次/分鐘。如何讓學(xué)生體驗(yàn)100次的頻率呢？通過利用制圖軟件photoshop制作胸外心臟按壓的動態(tài)圖，將頻率設(shè)計(jì)成100次/分種，同時(shí)，將心跳的聲音用goldwave軟件也處理成100次/分鐘的節(jié)律。在學(xué)生進(jìn)行練習(xí)的過程中，始終循環(huán)播放，不斷通過視覺上和聽覺上的強(qiáng)化刺激，將這種節(jié)律內(nèi)化于心，外顯于形，能使學(xué)生較容易地攻克這個難點(diǎn)。胸外心臟按壓的深度按最新的國際心肺復(fù)蘇指南要求是至少5厘米，無論是通過傳統(tǒng)的手段，還是多媒體技術(shù)，這個尺度都無法讓學(xué)生感性認(rèn)識，是教學(xué)中的另一個難點(diǎn)。為了幫助學(xué)生克服這個難點(diǎn)，更準(zhǔn)確地掌握這項(xiàng)技能，我們及時(shí)更新了實(shí)驗(yàn)用器械，把心肺復(fù)蘇模擬人升級為有感應(yīng)的根據(jù)最新國際心肺復(fù)蘇指南（2010版）生產(chǎn)制作的智能復(fù)蘇模擬人，這也是以往傳統(tǒng)的簡易復(fù)蘇模擬人望塵莫及的。

（三）完善教學(xué)內(nèi)容

本課程采用了化學(xué)工業(yè)出版社2009年8月出版發(fā)行的《藥用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》第二版。由于心肺復(fù)蘇術(shù)在2010年有了國際上的新標(biāo)準(zhǔn)[4]，使得本節(jié)課在教材中的內(nèi)容部分滯后。因此，根據(jù)上海市醫(yī)藥學(xué)校學(xué)生的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀和就業(yè)方向，結(jié)合最新標(biāo)準(zhǔn)和臨床心肺復(fù)蘇術(shù)[5]，通過增補(bǔ)講義引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)最新和最正確的內(nèi)容，并自己動手編寫動作要領(lǐng)口決，幫助學(xué)生對心肺復(fù)蘇術(shù)的程序及動作要領(lǐng)的理解和記憶。如:

輕拍重喚無反應(yīng)，呼救高聲語；

手摸動脈無搏動，仰臥硬平地；

雙乳連線掌根按，手指要翹起；

肘部伸直垂直壓，至少5厘米；

放松一定要完全，手不離胸壁；

頻率至少100次，堅(jiān)持別中斷；

配合呼吸三0二，就會有奇跡。（即按壓30次，人工呼吸2次）

（四）設(shè)計(jì)教學(xué)程序

1.根據(jù)學(xué)生認(rèn)知程度。學(xué)生對“心肺復(fù)蘇術(shù)”的相關(guān)知識與內(nèi)容認(rèn)知程度參差不齊，有的只聽說過，具體什么內(nèi)容一概不知；有的一知半解，可能在網(wǎng)上、報(bào)紙上看到類似的文章和報(bào)導(dǎo)，但未接受過培訓(xùn)，也未深究過；還有一些同學(xué)在初中階段學(xué)習(xí)過，接受過簡單的訓(xùn)練，但內(nèi)容已與最新標(biāo)準(zhǔn)有差異，而且訓(xùn)練時(shí)間非常短，沒有強(qiáng)化，相隔時(shí)間已長，動作很不規(guī)范。在教學(xué)過程中，應(yīng)充分考慮學(xué)生的認(rèn)知水平的差異，結(jié)合最新指南標(biāo)準(zhǔn)，由淺至深，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，完成知識的提升。教學(xué)組織要從感性認(rèn)知到理性認(rèn)知再到綜合應(yīng)用，完成知識的螺旋型上升。

2.根據(jù)學(xué)生性格特點(diǎn)。中職學(xué)生普遍好動，有表現(xiàn)欲，對新事物充滿好奇，敢于嘗試。但意志薄弱，注意力容易分散，期望他們在80分鐘（實(shí)驗(yàn)課兩節(jié)連上）課堂教學(xué)中趨于平靜是徒勞的。因此，我們要結(jié)合他們的身心特點(diǎn)，加以正確引導(dǎo)，少講多練，讓他們積極參與到課堂教學(xué)中，體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的快樂。在現(xiàn)場“心肺復(fù)蘇術(shù)”教學(xué)中，筆者的教學(xué)設(shè)計(jì)有七個步驟。（1）課程導(dǎo)入。通過動態(tài)圖片放映，設(shè)置任務(wù)情景，營造一種緊張的氣氛，吸引學(xué)生的注意力，通過學(xué)生互動，引出新課課題。（2）現(xiàn)場模擬。教師設(shè)計(jì)場景，有人突然暈倒，由兩名學(xué)生現(xiàn)場模擬急救措施。（3）師生互動，發(fā)現(xiàn)問題。由在座的學(xué)生對兩個學(xué)生展示的急救過程進(jìn)行點(diǎn)評——處理是否得當(dāng)?shù)?；接著，教師進(jìn)行點(diǎn)評，總結(jié)處理過程中的幾方面問題，如:判斷、程序、動作幾個方面。在操作過程中，對表現(xiàn)突出的學(xué)生要給予肯定與表揚(yáng)。（4）教師示范講解，解決問題。糾正現(xiàn)場模擬急救過程出現(xiàn)的問題，同時(shí)，進(jìn)行正確規(guī)范操作示范。教師結(jié)合圖示、動畫、視頻、分解動作示范講解，使學(xué)生理解現(xiàn)場模擬急救過程中出現(xiàn)的問題所在。（5）分組練習(xí)評價(jià)。20名學(xué)生分4小組練習(xí)，按規(guī)范操作程序進(jìn)行意識的判斷、觸摸頸動脈、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸，然后每組選派一名代表作為本組操作員，其他成員到他組進(jìn)行交叉評價(jià)。評價(jià)結(jié)果由各組組長匯報(bào)，用各種顏色的磁石貼展現(xiàn)于預(yù)制貼于白板的評價(jià)表上。（6）情景模擬。選3名同學(xué)出來，兩人扮演救助者，一人扮演患者，合作將完整的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)操作流程進(jìn)行情景模擬（胸外心臟按壓與人工呼吸在模擬人身上操作），與視頻進(jìn)行對比，讓旁觀學(xué)生通過觀察，對比有何不足。（7）課堂小結(jié)。由學(xué)生分別總結(jié)心跳驟停的快速判斷方法、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸的動作要領(lǐng)，教師用勵志語言激發(fā)學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)的興趣與熱情，同時(shí)，也將救死扶傷的理念內(nèi)化為學(xué)生的主觀意愿。

整個教學(xué)設(shè)計(jì)體現(xiàn)先做后學(xué)、邊做邊學(xué)、邊做邊教、做學(xué)一體的教學(xué)模式。

三、“心肺復(fù)蘇術(shù)”課堂教學(xué)效果與反思

（一）目標(biāo)達(dá)成情況

1.知識目標(biāo)。全體學(xué)生能描述心跳驟停的表現(xiàn)，陳述心肺復(fù)蘇術(shù)的內(nèi)容及操作程序。

2.態(tài)度目標(biāo)。能產(chǎn)生救死扶傷的意愿，能正確理解時(shí)間就是生命。

3.技能目標(biāo)。全體學(xué)生能快速正確進(jìn)行心跳驟停的判斷，能根據(jù)動作要領(lǐng)在模擬人身上正確進(jìn)行胸外心臟按壓操作。

此次現(xiàn)場教學(xué)反映出目標(biāo)已達(dá)成。85%的同學(xué)能達(dá)到按壓頻率和深度要求，未達(dá)到要求的是3名身材矮小的女同學(xué)，由于力氣較小，盡管動作規(guī)范，但頻率與深度不能同時(shí)達(dá)標(biāo)，需課后加強(qiáng)體能鍛煉和反復(fù)訓(xùn)練。全體學(xué)生開放氣道動作規(guī)范達(dá)標(biāo)。人工呼吸達(dá)標(biāo)率達(dá)95%，有1名學(xué)生由于心理因素，盡管面對的是模擬人，有酒精棉球消毒，也有一次性呼吸隔離膜，在課堂上經(jīng)教師和同學(xué)的多次勸導(dǎo)說服，但始終不能克服心理障礙，沒有完成教學(xué)任務(wù)。

（二）學(xué)生參與教學(xué)程度

學(xué)生能否積極參與教學(xué)過程有教師方面的因素，也有學(xué)生方面的因素，但更主要的是教師方面的。在教學(xué)過程的設(shè)計(jì)上，教師只有充分考慮到學(xué)生參與教學(xué)活動的重要性，學(xué)生才有更多的機(jī)會參與教學(xué)活動。同時(shí)，教師在學(xué)生參與教學(xué)活動中的表現(xiàn)要給予鼓勵與肯定，讓學(xué)生體會到參與教學(xué)的成功與快樂，增加學(xué)習(xí)的興趣，方能收到更好的教學(xué)效果。本課采用小班化教學(xué)，每班20人，學(xué)生與教師距離較近，便于互動。在教學(xué)設(shè)計(jì)多個環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了學(xué)生參與教學(xué)過程的活動項(xiàng)目，如操作、模擬、點(diǎn)評、匯報(bào)、評價(jià)、課堂小結(jié)等。在教學(xué)過程中，每個學(xué)生不只是被動的觀眾和聽眾，而都是教學(xué)活動的主動參與者，在整個教學(xué)過程中，參與操作練習(xí)100%；評價(jià)者80%；操作代表20%；組長匯報(bào)20%；課程導(dǎo)入后的現(xiàn)場模擬者10%；操作練習(xí)評價(jià)后的情景模擬者10%；參與回答問題者25%；參與課堂總結(jié)者25%。

（三）教學(xué)活動時(shí)間分配

體現(xiàn)了以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)、還課堂予學(xué)生的理念。在80分鐘的教學(xué)過程中，教師占用的時(shí)間只有30分鐘，而由學(xué)生做為主角進(jìn)行各項(xiàng)活動的時(shí)間達(dá)50分鐘，與傳統(tǒng)的教師為主體、教師以教為主、學(xué)生以聽為主的教學(xué)模式比較，布局發(fā)生了顛覆性變化。

（四）學(xué)生對性別的敏感性

學(xué)生處于青春期，對性別特征有一定的好奇心，加之“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)”課程的教學(xué)進(jìn)度安排，生殖系統(tǒng)是最后一個章節(jié)，也就是說，學(xué)生尚未學(xué)習(xí)到相關(guān)內(nèi)容，使得有些學(xué)生對被操作者的性別比較關(guān)注，有的學(xué)生甚至試圖從復(fù)蘇模擬人身上辨別性別。因?yàn)樵谶M(jìn)行胸外心臟按壓練習(xí)時(shí)，模擬人是要完全暴露胸部的，因此，有的男同學(xué)有一定的心理疑惑，提出疑問:“要是發(fā)生心跳驟停的是女性，我們又該怎么做？”這是課前估計(jì)不足之處，沒有做相應(yīng)的引導(dǎo)。這種疑惑雖然不影響他們學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)，但如果不解決，即使做得再好，面對異性時(shí)，會有一定的顧慮。一是擔(dān)心周圍的同事、朋友或家人會說三道四，也擔(dān)心患者家屬的誤會和不理解，會影響他臨場出手進(jìn)行急救的積極性。這一方面反映出我們學(xué)生對醫(yī)學(xué)的神圣性的理解還不夠，從另一個層面反映出我國目前教育體制中，對性的教育還很欠缺。對此，需在今后的教學(xué)中逐步加以解決。

[1]Roppolo LP,Wigginton JG,Pepe PE.Revolving back to the basics in cardiopulmonary resuscitation[J].Minerva Anestesiol.2009，75（5）:301-305.

[2]蒲曉煜，馬靜，席淑華.國內(nèi)外公眾院前急救培訓(xùn)現(xiàn)狀及我國院外急救培訓(xùn)展望[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26（4）:39-40.

[3]錢方毅，李宗浩.心肺復(fù)蘇和心血管急救的演變和進(jìn)展[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2006（70）:9-10.

[4]Field JM,Hazinski MF,Sayre M,et al.Part 1:Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC[J].Circulation，2010，122(suppl3):S640-S656.

[5]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1406-1414.