許梓萌 張照蘭

中醫(yī)藥對(duì)肝硬化患者小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的影響

許梓萌1張照蘭2*△

（1河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450008）

肝硬化；中醫(yī)藥辨證；小腸細(xì)菌；內(nèi)毒素

肝硬化是指其病理改變以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成及再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，年發(fā)病率17.1／10萬(wàn)，每年全世界死于肝硬化的人數(shù)超過31萬(wàn)，近幾年增加到50萬(wàn)，肝硬化伴小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重肝臟損害，甚至危及生命，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。給患者及早做氫呼氣試驗(yàn)，明確診斷，及時(shí)中醫(yī)辨證施治，在阻止疾病進(jìn)展、改善患者癥狀、提高病人生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)肝硬化小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)

肝硬化大多數(shù)患者由于門脈高壓所致的腸道瘀血、水腫、缺氧等，直接造成了腸腔環(huán)境的惡化，繼發(fā)小腸細(xì)菌過度增長(zhǎng)，抗生素的使用也導(dǎo)致小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，使用抗生素雖然控制了某種嚴(yán)重感染，但腸道內(nèi)對(duì)抗生素敏感菌群也遭到了破壞，菌群失調(diào)易導(dǎo)致二重感染，出現(xiàn)難以控制的腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)，加劇對(duì)肝臟的損害發(fā)展成終末期肝病。

2 肝硬化小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化屬于“肝積”“鼓脹”范疇，《金匱要略》記載：“師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！碧岢鲈诟尾≈委熤?，有病早防觀點(diǎn)，其中指出肝氣橫逆易影響脾土，故本病其特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者正氣虛也，乃肝脾腎三臟功能受損；實(shí)者邪氣盛也，乃肝脾腎功能低下而導(dǎo)致濕熱、氣滯、水飲、瘀血互結(jié)腹中。導(dǎo)師認(rèn)為小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)屬于中醫(yī)“濕熱證”范疇，其基本病機(jī)是濕熱、毒瘀互結(jié)，滯于腸腑。小腸不能泌別清濁，影響腸道傳導(dǎo)功能，而由于肝硬化病程長(zhǎng)，致患者正氣損耗，無(wú)力抵抗和驅(qū)除病邪，故腸源性內(nèi)毒素血癥的病機(jī)為正虛邪盛，正虛為其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，邪盛為其發(fā)病的病因，多表現(xiàn)為熱毒、濕熱，病源在腸腑。

西醫(yī)認(rèn)為肝硬化小腸細(xì)菌的發(fā)病機(jī)制與腸道運(yùn)動(dòng)障礙、胃酸缺乏、膽鹽缺乏、應(yīng)激反應(yīng)等密切相關(guān)，但腸-肝之間相互影響的病理生理學(xué)機(jī)制迄今尚未完全探明。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者對(duì)肝硬化門脈高壓與胃腸動(dòng)力的關(guān)系進(jìn)行了許多的研究：肝硬化患者腸道細(xì)菌明顯上移，在小腸大量繁殖，引起小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)（SIBO）產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物和毒素，可破壞黏膜屏障，損傷黏膜組織，形成腸道細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥［1］，引起肝硬化患者腹脹，食欲下降，并自發(fā)性腹膜炎（SBP）密切相關(guān)。近期多名學(xué)者證實(shí)［2］小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)（SIBOS）在肝硬化中比較常見，肝硬化患者常常發(fā)生腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為大腸桿菌、腸球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等需氧菌出現(xiàn)過度生長(zhǎng)，而乳酸桿菌、雙歧桿菌明顯減少［3］。王錦輝［4］等通過實(shí)驗(yàn)證明肝病時(shí)尤其是肝硬化伴SIBOS患者內(nèi)毒素、白介素2（IL-2）、白介素6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均高于不伴SIBOS患者，提示肝硬化伴SIBOS是導(dǎo)致肝硬化患者出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥的原因之一，提示肝硬化內(nèi)毒素血癥主要是腸源性內(nèi)毒素血癥。AlblbsA等［5］學(xué)者研究表明肝硬化患者脂多糖結(jié)合蛋白、一氧化氮（NO）增加，而外周阻力下降。

3 從濕熱中阻論治

肝硬化病因比較復(fù)雜，但其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損。肝主疏泄，肝病疏泄不行，氣滯血瘀，橫逆乘脾；脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾具病。脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。我們?cè)谂R床中觀察發(fā)現(xiàn)，肝硬化小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)屬中醫(yī)肝積的濕熱中阻證，其基本病機(jī)是濕熱壅滯于脾胃，腸道傳導(dǎo)失司所致。臨床上“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”理論應(yīng)用十分廣泛，仲景認(rèn)為治病時(shí)除治已病之臟外，還應(yīng)利用臟腑間相互關(guān)系的規(guī)律進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到治愈疾病的目的，這種治法體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防的思想。張照蘭教授多年臨床應(yīng)用于肝硬化患者，對(duì)腹脹、腹痛、納差、惡心等癥狀有明顯的改善作用。在前期的預(yù)試驗(yàn)中，運(yùn)用該方對(duì)H2呼氣試驗(yàn)診斷為肝硬化SIBOS患者，取得了顯著的臨床療效。

4 結(jié)論

肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，年發(fā)病率17.1／10萬(wàn)，每年全世界死于肝硬化的人數(shù)超過31萬(wàn)，近幾年增加到50萬(wàn)，肝硬化伴小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重肝臟損害，甚至危及生命，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。給患者及早做氫呼氣試驗(yàn)，明確診斷，及時(shí)中醫(yī)辨證施治，在阻止疾病進(jìn)展、改善患者癥狀、提高病人生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于西藥治療，中藥更具有起效快捷、靈活性強(qiáng)和低毒副作用的優(yōu)勢(shì)，且治療方便易行。

［1］Swank GM，DeitchEA．roleof the gut in multiple organ failure：bacterial translocation and permeability changes［J］．world J surg，1996，20：411-417．

［2］趙龍鳳，韓德五．肝病患者內(nèi)毒素血癥的臨床意義［J］．世界華人消化雜志，1999，7（5）：391-393．

［3］Bauer TM，Schwalha H，Steinbru cher B，et al．Diagnosis of amall intestine bacterial overgrow in patients'with cinbos is of the liver poor performance of the glucose breach hyeach hydrga test［J］．Joumal of hepatology 2002，37：382-386．

［4］王錦輝，陳昊湖．肝硬化患者小腸細(xì)菌過度深層與內(nèi)毒素血癥［J］．中華內(nèi)科雜志，2002，7：459-461．

［5］AlblbsA：dela Heraa Gonzaleam，et al．Increased cipopoly sacharide binding protein in cirrhotic patients with marked immue and hemodynam in derangern［J］．Hepatology，2003，37：208-217．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.075

1672-2779（2013）-21-0101-01

楊 杰

2013-07-23）

*通訊作者

△指導(dǎo)老師