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國醫(yī)大師張琪教授治療癡呆驗(yàn)案賞析

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

張琪；驗(yàn)案；癡呆；國醫(yī)大師

癡呆一般多見于老年人，以精神活動(dòng)障礙為主要癥狀，以神經(jīng)元纖維纏結(jié)為主要病理改變的進(jìn)行性神經(jīng)變性疾?。?-3］。主要包括血管性癡呆（VD）和阿爾茨海默型癡呆（AD）［4］。中醫(yī)認(rèn)為其屬于“呆證”“文癡”“善忘”“語言顛倒”“狂證”“郁證”等范疇［5-6］。

國醫(yī)大師張琪教授，勤求古訓(xùn)，博采眾方，德藝雙馨，驗(yàn)識(shí)俱豐。張老在臨證時(shí)不僅擅長用中醫(yī)藥治療各種疑難雜癥，在用中醫(yī)藥治療疑難重癥方面匠心獨(dú)運(yùn)，頗有建樹，而且在用中醫(yī)藥治療癡呆方面出奇制勝，療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和張琪教授治療本病驗(yàn)案賞析，冀以弘揚(yáng)大師學(xué)術(shù)診療思想，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對于本病的成因，谷越濤［7］認(rèn)為本病多發(fā)生于中風(fēng)病之后，以老年人居多，病位在腦，涉及肝腎心脾；病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以精氣虧虛為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)。由于臟腑內(nèi)傷，因虛致瘀，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)久生毒，留戀于絡(luò)所致。趙擁軍［8］認(rèn)為，本病病位在腦，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為諸臟虧損，精血不足；標(biāo)實(shí)多為痰瘀。其中尤以髓海不足和痰瘀交阻為主要病理變化，其基本病機(jī)主要為髓減腦消，神機(jī)失用。陳旺琨［9］等認(rèn)為，老年性癡呆常見的證候要素為陰虛、血虛、氣虛、痰濁、血瘀和火；主要涉及臟腑有肝、腎、心、脾；但是老年性癡呆患者往往不是單一臟腑受損，而是多個(gè)臟腑同時(shí)受累，涉及到上中下三焦。因此，三焦氣化失常才是本病的基本病機(jī)。韓景獻(xiàn)［10］認(rèn)為老年性癡呆是由于衰老導(dǎo)致三焦氣化失常，氣血精津衰敗，痰瘀濁毒滋生，陰陽失調(diào)，“陽氣者，精則養(yǎng)神”，清陽不升則神失所養(yǎng)，濁陰不降則神明被擾，病損元神，發(fā)為癡呆。夏永炎［11］等認(rèn)為心之血不足，腎之精氣虧損，腦之髓海失充為本病主要病因病機(jī)。痰火內(nèi)熾，瘀血阻絡(luò)為邪實(shí)致病的另一方面。林永淼［12］等認(rèn)為本病的發(fā)生主要與心腎關(guān)系密切，認(rèn)為心氣不足，腎陽虛衰，神明失用，腦失所養(yǎng)為疾病之本；痰瘀阻滯，機(jī)竅被蒙為病之標(biāo)實(shí)。傅仁杰［13］等強(qiáng)調(diào)七情失調(diào)為本病的重要原因。指出心腎陰血虧虛，虛火上擾致呆病虛證；木郁克土，思慮過度、飲食不節(jié)，過用寒涼而致脾虛，痰濁內(nèi)阻蒙竅而形成本病的虛實(shí)夾雜之證。而張老認(rèn)為，本病為腦與脊髓病變。腦為髓海，腎主骨生髓，腎中陰陽化合為髓。腎為封藏之本，內(nèi)寓元陰元陽，腎虛雖有陰虛陽虛之別，但陰陽互根，久病常易相互累及，即“陽損及陰，陰損及陽”，轉(zhuǎn)而變?yōu)殛庩杻商摪l(fā)為本證。

2 治則探幽

對于本病的治療，朱國營［14］等常分型論治。肝腎虛虧，髓海不足者，治宜滋補(bǔ)肝腎，填精益髓；肝郁氣滯、血瘀阻絡(luò)者，治宜疏肝解郁，活血通絡(luò)；心脾兩虛，痰蒙清竅者，治宜補(bǔ)益心脾，化痰開竅。陸曦［15］常分三期治療，初期多表現(xiàn)為記憶力減退，欲望淡漠，活動(dòng)力減退、抑郁情緒等陰性癥狀，多屬腎陽不足，治宜溫補(bǔ)腎陽，方選右歸丸加減。中期多智能低下、易激動(dòng)、易興奮、煩躁失眠、四肢抽搐等陽性癥狀，多屬腎陰不足，治宜滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)血熄風(fēng)，方選左歸丸加減。后期多表現(xiàn)為智能嚴(yán)重低下，無自主運(yùn)動(dòng)，嗜睡狀態(tài)，臥床不起，二便失禁等，多屬腎陰陽兩虛證，治宜陰陽雙補(bǔ)，方選地黃飲子加減。王日光［16］等認(rèn)為痰瘀是其主要病機(jī)，因此滌痰開竅是其主要治法。黃志雄［17］認(rèn)為病位雖在腦，但本在腎，治療宜側(cè)重在心肝。常用五子清心湯（決明子、梔子、女貞子、蓮子心、車前子）為基本方調(diào)治。王小青［18］認(rèn)為腎精虧虛是其病機(jī)關(guān)鍵，治宜補(bǔ)腎益氣為大法。喬之龍［19］等認(rèn)為，腎藏精，精生髓，髓上充于腦，則腦思維靈敏，耳聰目明。故腎虛精虧是本病發(fā)生的主要病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精為主。梅應(yīng)兵［20］等認(rèn)為治療本病宜主要通過辨證論治、整體調(diào)節(jié)，達(dá)到化痰祛瘀，益智健腦，補(bǔ)腎強(qiáng)志的作用，從而通過擴(kuò)張血管、有效改善腦部血供、抗自由基、抗興奮氨基酸毒性等作用，多途徑、多靶點(diǎn)地改善患者的智能，從而提高患者的生活質(zhì)量。王恒松［21］認(rèn)為癡呆患者除智能減退外，常以表情淡漠、善悲欲哭、心悸氣短、乏力納差為特點(diǎn)，治宜用歸脾湯合養(yǎng)心湯兩調(diào)心脾。呂海兵［22］等認(rèn)為本病的主要病理關(guān)鍵是“瘀血阻絡(luò)，氣不行血”。治宜益氣活血、活血化瘀、通脈舒絡(luò)。袁兵［23］認(rèn)為本病主要是痰瘀作祟，治宜化痰逐瘀，降脂復(fù)聰。而張琪大師認(rèn)為本病多系心腎兩虛夾痰濁瘀血，痹阻腦絡(luò)，髓海失充。治宜補(bǔ)腎健腦養(yǎng)心，填精益髓。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，郭玉紅［24］常用中藥醒腦湯治

療。藥物組成：山茱萸10g，菟絲子10g，益智仁10g，郁金15g，膽南星10g，鎖陽15g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，沙苑子15g，水蛭6g，丹參15g，川芎10g，赤芍15g，生山楂20g。兼肝陽上亢者，加天麻10g，石決明20g；兼陽虛者，加淫羊藿10g，肉桂6g；兼陰虛者，加百合20g，女貞子20g；兼肝郁者，加香櫞15g，佛手15g。治療72例，總有效率為93.06%。周鶯歌［25］常用開竅醒神湯治療，藥物組成：桃仁12g，紅花10g，川芎15g，石菖蒲10g，郁金10g，天竺黃15g，益智仁15g，水蛭粉（沖服）3g，琥珀（沖服）3g。本方可化痰開竅，活血通絡(luò)，醒神益智。治療中風(fēng)癡呆60例，總有效率為90%。馬?；郏?6］常用益智湯加減治療，藥物組成：淫羊藿9g，肉蓯蓉9g，山萸肉12g，龜板膠15g，首烏9g，人參9g，當(dāng)歸12g，紅花9g，赤芍9g，丹參10g，制南星6g，遠(yuǎn)志9g，石菖蒲9g。脾腎陽虛者去首烏加熟附子6g，肝腎陰虛者，去淫羊藿、肉蓯蓉加熟地黃10g。本方既可補(bǔ)腎填精，益髓益智，又能活血祛瘀，化痰通絡(luò)。治療血管性癡呆18例，總有效率為83.33%。王曉林［27］等通過對明清時(shí)期治療老年性癡呆的用藥規(guī)律研究認(rèn)為，補(bǔ)虛安神，化痰開竅是治療本病的基本原則。治療老年性癡呆應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，并以補(bǔ)益五臟之虛為主；選用具有益氣扶陽、養(yǎng)血滋陰功效的藥物，恢復(fù)、調(diào)整機(jī)體氣血陰陽的盛衰。祛邪藥物主要集中在利水滲濕藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、開竅藥、活血藥。針對性地選用化濕祛痰、活血化瘀、開竅醒神之品，獲得“扶正不留邪，祛邪不傷正”的功效。劉勇［28］創(chuàng)古漢養(yǎng)生精，治療56例腎精虧虛者，總有效率96.4%。而張琪大師常用地黃飲子加減治療。

4 驗(yàn)案欣賞

患者，男，73歲。2002年10月31日初診。家屬代述記憶力逐年下降，遺忘明顯，性格改變，疑心較大，行為異常，經(jīng)常擔(dān)心家中失竊，于午夜時(shí)分撥打“110”電話報(bào)警，家人為此尷尬不堪。同時(shí)出現(xiàn)輕度智力障礙，反應(yīng)遲鈍，語言表達(dá)欠清，時(shí)有詞不達(dá)意。CT示：腦萎縮。西醫(yī)診斷為：老年癡呆阿爾茨海默型、腦萎縮。經(jīng)西醫(yī)多方治療無明顯效果，求治于中醫(yī)。家屬代述，頭暈頭痛，失眠健忘時(shí)有幻覺，近來脫發(fā)明顯。病人形體消瘦，語言表達(dá)失常，須發(fā)皆白，顏面及雙手有較多老年斑。舌質(zhì)紫暗、舌苔白微厚膩，脈沉遲。辨證為心腎兩虛夾痰濁瘀血，痹阻腦絡(luò)，髓海失充。治以補(bǔ)腎健腦養(yǎng)心，填精益髓，同時(shí)佐以活血通絡(luò)。處方：熟地黃20g，山萸肉20g，石斛15g，肉蓯蓉15g，五味子15g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志15g，益智仁20g，巴戟天15g，肉桂5g，附子5g，鹿角膠15g，丹參20g，川芎15g，地龍20g，葛根20g，紅花15g，赤芍20g，膽南星15g，甘草15g。水煎，每天1劑，早晚溫服。服藥30劑，語言表達(dá)基本清楚，夜間睡眠良好，服藥期間情緒穩(wěn)定。前方加龜板15g，加強(qiáng)滋陰之力，又服藥60劑，被竊妄想感消失，疑心明顯減輕，精神輕松，飲食睡眠良好，囑其停藥觀察，家屬恐其前癥復(fù)作，不同意停藥。又自行令病人服藥30劑，精神狀態(tài)已如常人，面色紅潤，雙手及顏面老年斑明顯減少，平素須發(fā)稀少皆有改善。自服藥后再生之須發(fā)均為黑色，且有濃密光澤，家人大喜，隨訪半年，狀態(tài)穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)［29］。

5 大師心法

從張琪大師調(diào)治此驗(yàn)案可知，本病其病位在腦，根在腎臟，其病機(jī)關(guān)鍵為陰陽虛衰，氣血不足，瘀血阻滯，痰濁痞塞，精髓失養(yǎng)，腦絡(luò)不利。治宜滋陰與扶陽兼顧，扶正與祛邪并舉，故大師選用了金元名醫(yī)劉河間《醫(yī)學(xué)六書》地黃飲子（地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、菖蒲、遠(yuǎn)志）加益智仁、鹿角膠、丹參、川芎、地龍、葛根、紅花、赤芍、膽南星、甘草治療。大師心法，寓意如下：

5.1 調(diào)補(bǔ)陰陽 以平為期 地黃飲子是治療喑痱證的名方?！班场笔侵甘б舨荒苎?，“痱”是指足廢不能用。其病機(jī)乃為下元虛衰，虛火上炎，痰濁上泛，堵塞竅道所致。其病名雖與癡呆不同，但病機(jī)實(shí)質(zhì)一致，均系腎中元陰元陽虛衰，痰瘀阻滯，清竅不利，腦智失用。故張琪大師宗異病同治法則，據(jù)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。斷然采用了地黃飲子全方作為方中的君藥。方中熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，肉蓯蓉、肉桂、巴戟天、附子溫壯腎陽；石斛、麥冬、五味子滋陰斂液，使陰陽相配，菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，開竅化痰。全方壯陽滋陰，填精益腎，生髓充腦。陰陽平，氣血盈，精髓盛，腦竅充，其病自愈。

5.2 補(bǔ)血溫陽 固斂精氣 年高體衰，氣血陰陽自虛，復(fù)加病邪久羈，精氣耗散，必致下元虛衰，故在方中又配用了鹿角膠、益智仁為臣藥。鹿角膠味甘咸性溫歸經(jīng)肝腎，為血肉有情之品，可補(bǔ)血生精，溫補(bǔ)下元；益智仁味辛性溫歸經(jīng)脾腎，本品能溫腎助陽，補(bǔ)益命門，斂攝腎氣。二者相伍，補(bǔ)斂相合，陰陽同調(diào)。陰陽和、精血旺、腦髓充，其病自消。

5.3 祛痰化瘀 順通腦絡(luò) 痰瘀內(nèi)滯，腦絡(luò)不利，治宜祛痰化瘀，順通腦絡(luò)，故又配用了丹參、川芎、地龍、紅花、赤芍、膽南星為方中佐藥。丹參、川芎、地龍、紅花、赤芍活血化瘀，順通腦絡(luò)，膽南星滌痰散結(jié)，暢利清竅。諸藥相伍，可使痰瘀去，腦絡(luò)通，清竅利，其病自解。

5.4 升達(dá)清陽 固護(hù)后天 腦為元神之府，賴腎中真陰真陽化生之精而充之，賴脾胃升降樞紐以布之。故又配用了葛根、甘草。葛根味辛甘性平歸經(jīng)肺、脾、胃，本品氣味俱薄，輕揚(yáng)升浮，能入脾胃以升清氣，鼓舞清氣上行以布精津。張琪大師在此用本品以作為舟楫之劑送諸藥直達(dá)病所，配以甘草補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥。二藥相伍，共奏升達(dá)清陽，固護(hù)后天，載藥上浮之功。清陽升，腦髓充，其病自退。

綜上所述，可以看出張琪大師調(diào)治本驗(yàn)案，審證抓住病位在腦，其本在腎，病邪為虛、痰、瘀，從平調(diào)陰

陽、補(bǔ)益、滌痰、化瘀入手，以調(diào)平陰陽為綱，填精益髓為目，正邪兼顧，綱目并舉。用藥多而不亂，舉重若輕，脈絡(luò)清晰，配伍精辟。全方滋而不膩，補(bǔ)中寓活，靜中有動(dòng)，使陽化氣，陰成形，氣血旺而化精，精髓生而腦髓充，腦髓健而元神明，藥中肯綮，故如此沉疴重疾，竟收其功。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.005

1672-2779（2013）-21-0010-03

蘇 玲

2013-08-20）