仕 麗

《傷寒論》肺系病證治淺析

仕 麗

（吉林省長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春130000）

肺系病中最常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、喘息，《傷寒論》中對不同原因所致的發(fā)熱、咳喘（包括短氣、不得息），有精辟的論述、行之有效的治法及變證和調(diào)護。這些內(nèi)容至今仍為臨床診治肺系病的指南，并廣泛應用，本篇初步探討了其肺系病的證治規(guī)律和對臨床的指導作用。

《傷寒論》；肺系?。豢却?；中醫(yī)藥療法

肺上通鼻竅，外合皮毛，是五臟中直接與外界相通的臟器。肺在五臟六腑中位置最高，覆蓋諸臟，故有“華蓋”之稱。肺葉嬌嫩，不耐寒熱燥濕，易受外邪之侵而發(fā)病。肺主治節(jié)，與其他臟腑如大腸、脾胃、腎、心、肝等關系密切，易感諸臟之濁、逆之氣影響而發(fā)病。肺的生理特點、生理功能及與其他臟腑的相關性，使得《傷寒論》中證治論述在肺系疾病中應用極具指導意義?！秱摗肥侵嗅t(yī)學史上第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實際的臨床醫(yī)學著作，其不僅為外感熱病立法，同時兼論內(nèi)傷雜病及其他疾病，奠定了中醫(yī)辨證論治的原則與方法?！秱摗匪摽却C、證治乃諸論之始，至今仍為治療感冒、咳喘之有效方劑。其辨證，必辨表里、陰陽、寒熱、真假、氣血、主證次證、經(jīng)絡臟腑及其相互轉(zhuǎn)化。其論治，必因證設方，因方用藥，法度謹嚴，對肺系病臨床有很好的指導作用?，F(xiàn)略陳己見，淺析如下。

1 感冒證治

1.1 辨表里 因肺主皮毛，太陽之氣其作用部位是體表，故肌表受邪氣所傷導致的表證，多數(shù)為感冒病。與表、里皆相關的感冒為半表半里，即少陽證，導師閻洪臣教授早年即指出，傷寒六經(jīng)傳變常見為太陽傳少陽，而非太陽傳陽明。此論述在感冒病的證治上極具特點，臨床見證頗多。重癥直中，或太少兩感。并按輕重分為中風、傷寒及表郁輕證。

1.2 辨寒熱 《傷寒論》第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！钡?條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風溫?！辈㈦S后分別論述傷寒及溫病的審證要點，臨床思路清晰可鑒。

1.3 辨虛實 中風表虛證、太陽病兼里虛者，用桂枝湯。虛人多少陽，且少陽易生痰生飲生水，故《傷寒論》中治用和法—和氣機、和少陽，用柴胡湯。寒、濕表實證用麻黃湯和大青龍湯。

1.4 辨兼癥 辨虛實后分別將兼癥詳細論述，中風兼項背強幾幾為桂枝加葛根湯證；兼喘為桂枝加厚樸杏子湯證等；傷寒兼項背強幾幾、下利或嘔吐癥為葛根湯證；兼煩躁為大青龍湯證；兼水飲為小青龍湯證。少陽兼太陽表證、支節(jié)煩疼為柴胡桂枝湯證；兼里實熱為大柴胡湯證，兼脾虛津傷為柴胡桂枝干姜湯證；兼表里三焦俱病心膽不寧，治用柴胡如龍骨牡蠣湯。太少兩感用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯、桂枝湯。

1.5 辨禁忌 《傷寒論》用較多條文列舉了治療用藥的禁忌證，其中桂枝湯禁忌3條，麻黃湯禁忌9條，小柴胡湯2條，進一步指導治療用方。

1.6 辨變證 《傷寒論》不僅提出臨床失治或誤治后，臨床證候發(fā)生變化，更加指出針對變證的治法：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。并對治療原則指出“辨汗下先后”，針對具體癥狀如熱證之虛煩、邪熱壅肺和下利；虛證之心陽虛、陽虛兼水氣、脾虛、腎陽虛、陰陽兩虛；結(jié)胸和痞證等辨證治療均有細致論述。仲景之變證與西醫(yī)呼吸疾病進展和并發(fā)癥的出現(xiàn)過程相似，可見其思維之慎密，用藥之精湛。臨床上老師經(jīng)常說“感冒是萬病之源”多體現(xiàn)于此。臨床上曾以患者發(fā)熱已退為由，推論自己用方有效，但病人出現(xiàn)它證且時有加重征象，問師曰：“何也？”師曰：“惡治，變證?！闭J真學習《傷寒論》認識到熱退非均為邪去之征，外感以驅(qū)邪為要務，以方測證，失之毫厘，謬之千里。

2 咳喘證治

咳喘為咳嗽、哮病、喘病、肺脹、懸飲等肺系病的共有癥狀。咳喘多因慢性咳嗽經(jīng)久反復發(fā)展而形成，可有痰鳴氣喘癥狀，時輕時重，病情發(fā)展多逐漸加重，后期發(fā)作與間歇分界不顯。《傷寒論》中所論述咳喘的辨治，除了痰飲及外感等引起的咳嗽、哮喘，還包括了其他原因引起的呼吸急促、困難等疾患。與西醫(yī)學發(fā)展認為呼吸困難與肺、心、腦、肝、腎及精神因素等均相關，具有相似性，并指導臨床審證應用。

2.1 風寒束肺 治以散寒平喘 太陽之氣雖然其化生于下焦，補充于中焦，但要很好地布達于體表，行使

衛(wèi)外的功能，要依賴于上焦肺氣的宣發(fā)。衛(wèi)氣通于肺，邪襲皮毛，衛(wèi)氣閉郁，導致肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)，咳喘病發(fā)生。病機為外感風寒，營衛(wèi)不調(diào)，氣逆咳喘。麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯，兩方均宜用。兩方辨證的關鍵在于喘而表虛有汗或表實無汗，現(xiàn)臨床常用于治療急性支氣管炎、慢性喘息性支氣管炎、COPD、過敏性哮喘等有風寒表證的患者。

太陽傷寒表實證見喘息，如《傷寒論》中第35條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”第36條“太陽和陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！?。寒邪壅肺，肺氣失宣則表實無汗而喘，其中第35條除喘外，還有發(fā)熱、惡寒、頭痛、脈浮、無汗等，故宜麻黃湯，外散其風寒。

太陽病中風表虛有汗兼喘咳。新感引發(fā)宿疾，第18條“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳?！碧柌≌`下，病證發(fā)生兼夾。第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！边@兩條辨證要點均為寒邪壅肺或新感風寒引動宿喘發(fā)作。

2.2 外寒內(nèi)飲 治以溫肺化飲平喘 其辨證要點：①咳嗽，痰多色白清稀，氣喘，甚則喘息不能平臥，舌苔白滑，脈弦緊；②并見發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，脈浮緊。治以小青龍湯溫肺化飲平喘，表里同治?！秱摗返?0條、第41條兩條均為上焦素有停飲，又感風寒，外寒里飲相搏，肺氣上逆則咳喘。40條以干嘔發(fā)熱而咳為主癥；41條以咳而微喘為主癥。臨床常用小青龍湯治療急、慢性氣管炎及哮喘急性發(fā)作、COPD以及肺心病等屬寒飲伏肺兼有表寒證所致咳喘者，若寒飲郁熱較盛，咳喘伴發(fā)熱煩躁，用小青龍湯加以石膏湯治之。

2.3 肺寒氣逆 治以溫肺止咳 《傷寒論》第96條：“……往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或咳者，小柴胡湯主之?！庇仍跊茉唬骸翱日撸魏畾饽嬉病始游逦蹲又嵋允漳鏆?，干姜之溫以祛肺寒，參棗甘壅不利于逆，生姜之辛，亦惡其散爾”（《傷寒貫珠集》）。因此肺寒氣逆咳嗽的病證，則以小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，和解少陽，溫肺止咳治之?！秱摗返?18條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！狈胶笞⒃疲骸翱日?，加五味子、干姜……”本證主要為肝氣郁結(jié)，氣機不暢，兼咳者，屬肺寒氣逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，溫肺止咳治之。

2.4 飲停胸脅 治以逐飲瀉肺 《傷寒論》第152條：“……其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！睉绎嬕蛔C，飲為陰邪，陰遏陽氣，肺氣不利，故而見短氣，當用十棗湯峻下逐水治之。

2.5 邪熱壅肺 治以清熱宣肺 太陽病誤治，邪熱內(nèi)陷，壅迫于肺，而致喘咳。《傷寒論》中第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯；汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！爆F(xiàn)臨床常用于感染后咳嗽，急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎等肺熱患者。

2.6 實熱迫肺 治以通腑瀉肺 陽明實熱迫肺的咳喘，因其邪傳陽明，邪熱與腸中燥屎互結(jié)，實熱壅滯腸中，氣機不得通降，且肺與大腸相表里，出現(xiàn)肺氣上逆之短氣、喘等癥。第208條“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，法與桂枝湯。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下?！钡?42條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也?！币蜿柮骼飳崳餆崤c糟粕相合，形成燥屎，腑氣不通，燥熱上則喘。以大承氣湯攻下，腑氣通暢，則肺氣得以下降，咳嗽、喘等癥亦愈。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.002

1672-2779（2013）-21-0004-02

蘇 玲

2013-08-13）