程學(xué)好 趙秋紅 姚成龍

（山東省安丘市中醫(yī)院，262100）

跟腱是腓腸肌束、比目魚肌束向下移行形成的，是全身最強(qiáng)有力的肌腱。跟腱長約15cm，自上而下逐漸變窄增厚，以跟骨結(jié)節(jié)上方3～6cm為最窄。

致傷原因

閉合性損傷：閉合性跟腱斷裂一般和體育運(yùn)動有關(guān)，如翻筋斗、跳起投籃、跳遠(yuǎn)等，腓腸肌在收縮狀態(tài)下突然被動急劇牽拉發(fā)生斷裂。

開放性損傷：開放性跟腱斷裂一般多為銳器或鈍器直接切割或打擊跟腱致其斷裂，皮膚破裂。

臨床表現(xiàn)

新鮮斷裂患者多表現(xiàn)為足跟部疼痛，開放性斷裂可見傷口，患足不能以足趾站立。檢查局部腫脹、觸痛，并能摸到跟腱連續(xù)性中斷及凹陷，跖屈力弱，Thompson征陽性（俯臥位，捏患者小腿三頭肌時踝不動）。

陳舊性損傷多表現(xiàn)為跛行，平足行走，不能提踵，觸及跟腱有凹陷，小腿肌肉萎縮，踝背屈角度比對側(cè)小，足跟突出，Thompson征往往陰性。

手術(shù)治療

閉合性跟腱斷裂手術(shù)治療：手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位或側(cè)俯臥位。采取小腿后方橫“Z”形切口（即中間部分為橫行的“Z”字切口），即維持踝關(guān)節(jié)于功能位，橫切口于平跟腱止點(diǎn)上方4cm處，兩端各達(dá)脛腓骨后緣，然后內(nèi)側(cè)端向下，外側(cè)端向上，均與橫切口成60°延伸達(dá)小腿中線，使之成為橫 “Z”形切口，深達(dá)深筋膜深面，外側(cè)需切斷小隱靜脈。若跟腱近端顯露不足，“Z”形切口最上端可于后正中線向上延伸，待跟腱修復(fù)完成，松開止血帶，注意無張力縫合，保證皮瓣血運(yùn)良好。閉合切口時需邊縫合邊觀察，發(fā)現(xiàn)血運(yùn)障礙及時調(diào)整。

開放性跟腱斷裂手術(shù)治療：修復(fù)手術(shù)應(yīng)以減輕對跟腱血供的破壞、盡量保護(hù)周圍軟組織及恢復(fù)斷端血運(yùn)為原則。認(rèn)真清創(chuàng)后，取腱旁切口，逐層切開并仔細(xì)保護(hù)腱膜，顯露跟腱末端，將污染之跟腱予以清除，盡量保持其長度。然后用6號絲線在近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)斷端作Bunell縫合，縫合后在膝關(guān)節(jié)屈曲90°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位將兩斷端對合，抽緊縫合線后打結(jié)，然后在斷端周圍間斷褥式縫合4～6針。為了減少兩斷端張力，在跟腱近端處作間斷縫合。用26號鋼絲一根穿過跟腱近側(cè)斷端，將鋼絲穿過根部皮膚，拉緊用紐扣固定。進(jìn)側(cè)鋼絲盲端另穿過一細(xì)鋼絲露出于進(jìn)側(cè)小腿皮外，以便日后拔除減張縫合之鋼絲。使膝關(guān)節(jié)逐漸伸直，踝關(guān)節(jié)保持跖屈位，檢查跟腱斷端縫合情況，若對合良好，可縫合腱周組織、皮下組織及皮膚。

康復(fù)治療

術(shù)后需采用石膏或支架固定患肢，膝屈曲30°，踝跖曲30°，術(shù)后即應(yīng)允許患者扶雙拐離床活動，患肢不負(fù)重，保持患足于跖曲位，并進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮和放松練習(xí)。術(shù)后2周拆線并更換石膏減少足跖曲度數(shù)。過2周后再減少足跖曲度數(shù)。6周后可拆除石膏，練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸活動，直至踝關(guān)節(jié)活動范圍正常。半年內(nèi)不做劇烈運(yùn)動。

小結(jié)

跟腱斷裂手術(shù)治療目的是修復(fù)肌腱，保持其生理長度，恢復(fù)跟腱的強(qiáng)度、力量及耐力。

避免患者長期使用石膏或支具外固定所導(dǎo)致的廢用綜合征，如骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。