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《傷寒雜病論》痹證證治探要

2013-01-27 05:01:40南晉生王亞麗李鵬濤
中國民間療法 2013年9期
關(guān)鍵詞:湯主傷寒雜病論仲景

南晉生 王亞麗 李鵬濤

(山西省運城市中醫(yī)醫(yī)院,044000)

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲人體,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢所導(dǎo)致的,以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。其提出者源于《素問·痹論》,詳于治療者以《傷寒雜病論》為早,且所載相關(guān)方藥療效卓著,沿用至今。因《傷寒雜病論》以六淫為病因,并結(jié)合內(nèi)外致病因素來論述病機(jī)、病證、治則及方藥,故筆者不受仲景對“濕”及“歷節(jié)”證治所囿,而將符合痹證病因病機(jī)的其他方藥也予以探索總結(jié),共用于臨床,且收到滿意效果,現(xiàn)述如下,以饗同道。

濕痹(著痹)

1.發(fā)汗利水除濕邪,辨清寒熱是關(guān)鍵。何為濕痹?仲景言“太陽病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名濕痹”。雖與現(xiàn)代濕痹的“酸痛重著”描述有異,但一個“煩”字亦足以說明患者的酸楚疼痛程度,說明濕留關(guān)節(jié)較甚。在治法上,仲景強(qiáng)調(diào)“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也”,“濕痹之候,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便”??梢娭倬爸螡癖允恰鞍l(fā)汗”與“利小便”并舉。具體運用時,又據(jù)寒熱之不同,分別予以論治。

麻黃加術(shù)湯治濕寒痹?!皾窦疑頍┩?,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之”。以藥測證,仲景之麻黃加術(shù)湯所治證當(dāng)為濕寒痹。方中麻黃湯發(fā)汗祛風(fēng)散寒,宣肺利水除濕,使?jié)?、寒、風(fēng)邪有去路,但本著濕邪不宜過汗之則,又配以健脾除濕、益氣固本之白術(shù),如此麻黃得白術(shù)雖發(fā)汗而不致過汗,白術(shù)得麻黃能并行表里之濕。諸藥相合,微汗、利水、燥濕并舉,濕無滯留之地,著痹當(dāng)愈。

麻黃杏仁薏苡甘草湯治濕熱痹?!安≌咭簧肀M疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?!北緶C是仲景為濕熱痹而設(shè)。方中以輕劑麻黃微發(fā)其汗,祛風(fēng)除濕,配以薏苡仁清利除痹;杏仁肅降肺氣,與麻黃配伍,宣肅有節(jié),水道通調(diào),利于除濕;甘草清熱調(diào)和。四藥相合,輕清宣化,解表祛濕。

從上不難看出,仲景治療濕痹是“發(fā)其汗”與“利其小便”并重,而縱觀后世醫(yī)家,則是重于利水滲濕,疏于發(fā)汗解濕,此有悖于仲景原意。

2.散風(fēng)祛濕當(dāng)固本,益氣溫陽分表里?!秲?nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛”及“粗理而肉不堅者,善病痹”。說明素體虛弱,正氣不足,腠理不密,衛(wèi)外不固是引起痹證的內(nèi)在因素。仲景在治療濕痹時,對內(nèi)在因素十分重視,并根據(jù)不同之虛分別論治。

防己黃芪湯治風(fēng)濕表虛。“風(fēng)濕脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”。脈浮、身重是風(fēng)濕在表,法當(dāng)汗解,然患者汗出而邪不解,更兼惡風(fēng),此表虛不固,故仲景舍麻、桂之辛散,而用黃芪益氣固表,防己祛風(fēng)泄?jié)?,白術(shù)、炙甘草健脾除濕、復(fù)振衛(wèi)陽,配生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi),體現(xiàn)了扶正祛邪、標(biāo)本兼顧之精神。

桂枝附子湯治風(fēng)濕表陽虛?!皞司湃?,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之?!鄙眢w疼煩,脈浮虛而澀者,浮虛為表陽已虛,澀乃濕滯之象,說明表陽虛而風(fēng)寒濕仍在肌表。若風(fēng)邪偏勝,則重用桂枝(四兩)以祛在表之風(fēng)邪;配附子溫經(jīng)助陽,以除在經(jīng)之寒濕;伍甘草、大棗、生姜調(diào)和營衛(wèi),以理表虛,使風(fēng)邪之邪仍從外解。若大便堅,小便自利,風(fēng)邪已祛,寒濕偏勝,則去桂枝,而加白術(shù)伍附子共逐皮間寒濕。由此可見,仲景辨證之細(xì)微,用藥之精當(dāng),不愧為后人效法之楷模。

甘草附子湯治風(fēng)濕表里陽虛。“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。”骨節(jié)痛甚是風(fēng)濕夾寒痹著關(guān)節(jié)筋脈所為;“汗出短氣,小便不利”是里陽虛,濕阻于內(nèi);而“惡風(fēng)不欲去衣或身微腫者”是表陽虛,風(fēng)濕滯于外之體現(xiàn)。故仲景以桂枝、白術(shù)、附子并用,兼走表里,助陽行濕,祛風(fēng)散寒;用甘草并以之冠名者,乃取甘以緩急之意。

痛痹

痛痹多屬風(fēng)寒濕痹范疇,是以痛有定處、疼痛劇烈為特點。仲景雖未明言痛痹,但在一些“病篇”及“條文”中都有論述,并體現(xiàn)了其治療痛痹的特色,現(xiàn)歸納如下。

1.散寒祛風(fēng)又除濕,兼顧陰津緩其痛。烏頭湯治寒濕歷節(jié)?!安v節(jié)不可屈伸疼痛,烏頭湯主之?!焙疂窳粲陉P(guān)節(jié),經(jīng)脈痹阻,關(guān)節(jié)痛劇,不能屈伸。仲景予以烏頭湯溫經(jīng)祛寒,散風(fēng)除濕,緩急止痛。方中以麻黃散風(fēng)發(fā)汗宣痹;烏頭祛寒解痛;芍藥、甘草緩急舒筋,化陰防燥;黃芪益氣固表,又可防麻黃過于發(fā)散;白蜜甘緩,解烏頭之毒。諸藥相伍既使風(fēng)寒濕邪微汗而解,又防辛熱溫燥之藥耗傷陰津。

桂枝加芍藥湯治上肢痛痹?!氨咎柌?,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之?!痹摋l是仲景為太陽病誤下、邪陷太陰而設(shè)。但筆者師古而不泥古,臨證移用于上肢風(fēng)寒濕痹亦效。因該方中桂枝辛甘溫,入肺、心、膀胱經(jīng),可解肌祛寒,通利血脈,善治上臂痛;芍藥苦酸微寒,能益陰和營,緩急止痛,重用且配甘草,其功愈彰。若上肢邪甚痛劇或兼麻木,尚可加入全蝎、蜈蚣及雞血藤。

桂枝芍藥知母湯治風(fēng)濕歷節(jié)兼化熱傷陰?!爸T肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,嗢嗢欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?!北緱l系風(fēng)濕流注于筋脈關(guān)節(jié)日久,正氣日衰,邪氣日盛,而致身體瘦弱。所列之癥無化熱傷陰之表現(xiàn),但以藥測證,患者當(dāng)有口渴、關(guān)節(jié)灼痛之表現(xiàn),故仲景以桂枝、麻黃祛風(fēng)通陽;附子溫經(jīng)止痛;白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕;知母、芍藥清熱養(yǎng)陰;生姜、甘草和胃調(diào)中??梢娭倬爸伪苑浅V匾暦稣?,尤其是治療風(fēng)寒濕痹時,既重溫陽益氣,又時時顧及陰津?,F(xiàn)用該方加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多效。

葛根湯治項痹及肩凝。“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之。”該條是仲景為風(fēng)寒侵襲項背、欲作剛痙而設(shè)。筆者臨證活用于項痹(頸椎病)及肩凝(肩周炎)收效亦著。具體運用時,芍藥可重用30~60g,項痹加威靈仙,肩凝加片姜黃。

桂枝加附子湯治陽虛寒濕歷節(jié)?!疤柌?,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?!痹摋l為太陽病發(fā)汗太過,致陽虛汗漏并表證不解的證治。筆者認(rèn)為,桂枝湯可祛風(fēng)散寒、通利血脈、緩急止痛、調(diào)和營衛(wèi),附子可溫經(jīng)復(fù)陽止痛,故臨證用于陽虛寒濕歷節(jié)最宜,即使無陽虛之現(xiàn),用之亦佳。

2.溫陽健脾逐寒濕,邪自內(nèi)外當(dāng)分清。寒濕可生之于內(nèi),又可感之于外。上節(jié)中主要歸納了仲景對外感風(fēng)寒濕所致痛痹的治療,本節(jié)主要介紹寒濕內(nèi)生身痛的證治。如仲景言“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之”?!吧眢w痛,骨節(jié)痛”屬痹證無可非議,但“手足寒,脈沉者”才是本條病理癥結(jié)所在,此陽氣不足所為也。“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?!标枤馓撍?,一則不能溫養(yǎng),二則水寒不化,留滯于經(jīng)脈骨節(jié)之間,故身體痛,骨節(jié)痛。治病宜求本,仲景遣以重劑炮附子,溫經(jīng)驅(qū)寒鎮(zhèn)痛,伍以人參溫補(bǔ)以壯元陽,與白術(shù)、茯苓相合健脾以除寒濕,佐芍藥益陰和營、緩急制燥,可增強(qiáng)溫經(jīng)止痛之效。筆者曾用本方加雞血藤治愈一遍用祛風(fēng)散寒通絡(luò)劑的身痛、脈沉細(xì)緩者。足見治病求本的重要性。

3.益氣和營重扶正,調(diào)和營衛(wèi)治身痛?!鞍l(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新加湯主之。”本條論述了發(fā)汗太過,損傷營氣,經(jīng)脈失養(yǎng)的證治。汗之為過,氣營皆耗,毋庸置疑,但脈沉遲乃示里之不足,故仲景以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),重用芍藥和營養(yǎng)血,重用生姜宣通陽氣,加人參益氣生津和營。諸藥合用,扶正祛邪并進(jìn),而重在扶正。筆者現(xiàn)用本方治療產(chǎn)后汗出身痛效著。

熱痹

此處所言熱痹是因邪熱壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié),氣血郁滯不通導(dǎo)致的關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛,非風(fēng)濕在表、郁而化熱的麻黃杏仁薏苡甘草湯證,前者以熱邪為主,后者以濕為甚。仲景雖然對熱痹未明確命名論治,但其治溫瘧的白虎加桂枝湯證與熱痹證治較為貼切,如所論“溫瘧者,其脈如平,身雖寒但熱,骨節(jié)疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之”。后人以此方治療熱痹堪稱效佳。該方以大劑寒涼之石膏、知母清熱瀉火,配味甘之甘草、粳米甘寒生津護(hù)胃,佐以辛散溫通之桂枝,可煽涼風(fēng)于關(guān)節(jié),載冰水于經(jīng)絡(luò)。諸藥相伍,清熱生津,寒而不凝,可謂治熱痹之良劑。

血痹

血痹乃仲景獨創(chuàng)。正如其所言:“夫尊榮人骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風(fēng),遂得之。但以脈自微澀,在寸口、關(guān)上小緊,宜針引陽氣,令脈和緊去則愈?!薄把躁庩柧阄ⅲ缈陉P(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?!庇缮喜浑y看出,血痹為陽氣不足,感受風(fēng)邪,血行澀滯所致。治療時,輕則可以針刺法引動陽氣,除痹和脈;重則可以黃芪桂枝五物湯治之。方中黃芪補(bǔ)氣,桂枝通陽利血脈,芍藥益陰和營除痹,生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥相伍,共奏溫陽行痹之功。本人在臨床中根據(jù)前賢經(jīng)驗,加大劑雞血藤、小劑全蝎和蜈蚣用治西醫(yī)學(xué)末梢神經(jīng)炎,效佳。

久痹

1.氣血陰陽均兼顧,補(bǔ)中有通除心痹。心痹源于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·痹論》曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”。此痹久內(nèi)舍于心,臨床上以仲景炙甘草湯加減治療效著。方中重用炙甘草補(bǔ)中益氣,生化氣血,緩其心悸;人參、大棗補(bǔ)氣滋陰,配生地黃、麥門冬、阿膠、火麻仁養(yǎng)心血,滋心陰,充養(yǎng)血脈;桂枝振奮心陽,通利血脈,兼除其痹;更用清酒煎煮祛寒通絡(luò),利血暢脈。諸藥相伍,通陽復(fù)脈,滋陰養(yǎng)血,兼除久痹余邪,不失為治療心痹之良劑。

2.扶正理虛重脾胃,預(yù)防久痹反復(fù)發(fā)?!靶爸鶞?,其氣必虛”,“風(fēng)為百病之長”。若機(jī)體正氣不足,則風(fēng)邪多夾寒、濕、熱侵襲人體而發(fā)病。經(jīng)臨床長期觀察,痹證患者常反復(fù)發(fā)病,其因除患者本人疏于飲食起居調(diào)養(yǎng)外,機(jī)體正氣不足才為反復(fù)受邪發(fā)病之根本。故筆者根據(jù)仲景“虛勞諸不足,風(fēng)起百疾,薯蕷丸主之”之論,將薯蕷丸作為諸痹病愈善后方,大大減少了痹證的復(fù)發(fā)率。該方以薯蕷專理脾胃,化生氣血營衛(wèi);人參、白術(shù)、茯苓、干姜、大豆黃卷、大棗、甘草、神曲益氣調(diào)中;當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、麥門冬、阿膠養(yǎng)血滋陰;柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪;杏仁、桔梗、白蘞理氣開郁。諸藥合用,共奏扶正祛邪之功,有效防止痹證的復(fù)發(fā)。當(dāng)然,臨證運用時要根據(jù)具體病情將方藥做以適當(dāng)增減。

總之,仲景治療痹證是風(fēng)、寒、濕、熱有別,祛邪有力而不過,扶正有度不戀邪,為后世治療痹證提供了良好的法則和方藥,吾輩當(dāng)充分繼承和發(fā)揚。

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