白曉龍 孫紹騫 楊玉輝 (吉林省人民醫(yī)院燒傷整形科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

坐骨結(jié)節(jié)部壓力性潰瘍一旦發(fā)生常波及坐骨結(jié)節(jié)滑液囊，引起滑液囊感染，由于口小底大，引流不暢，使感染反復(fù)發(fā)作，形成管壁很厚的瘺管，使壓力性潰瘍經(jīng)久不愈〔1〕。血運(yùn)豐富的肌瓣即股二頭肌長(zhǎng)頭V-Y推進(jìn)肌皮瓣覆蓋骨突出及填塞壓力性潰瘍腔隙是有效辦法。傳統(tǒng)治療多選用島狀股二頭肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，在此基礎(chǔ)上，筆者采用半V形股二頭肌長(zhǎng)頭肌皮瓣聯(lián)合股后筋膜皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2010年2月至2013年2月，本科室收治坐骨結(jié)節(jié)深度壓力性潰瘍患者5例共6處創(chuàng)面。男3例、女2例，年齡40～65歲，截癱3例，危重患者久臥床2例。3例患者為右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍，1例患者左側(cè)病變，1例患者雙側(cè)病變。壓力性潰瘍面積為2 cm×3 cm～7 cm×5 cm，均為Ⅳ度。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 根據(jù)患者全身情況支持對(duì)癥治療。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗菌素，局部采用銀鋅霜紗布換藥。當(dāng)創(chuàng)周無紅腫、創(chuàng)口分泌物較少、血常規(guī)及血生化指標(biāo)基本接近正常時(shí)擇期手術(shù)切除周圍的瘢痕組織、竇道、反復(fù)感染增厚的滑液囊壁及病骨;使用VSD負(fù)壓局部持續(xù)吸引，治療1 w后創(chuàng)腔滲出減少及肉芽新鮮后行手術(shù)治療，所有患者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，避免術(shù)后糞便污染術(shù)區(qū)。

1.2.2 術(shù)中處置 患者俯臥位，坐骨結(jié)節(jié)創(chuàng)口內(nèi)填塞碘伏紗條，距離創(chuàng)口邊緣0.5 cm處用亞甲藍(lán)液標(biāo)記并沿標(biāo)記線垂直切開皮膚，自淺筋膜以下各層軟組織用電刀分離達(dá)坐骨結(jié)節(jié)處，完整切除壓力性潰瘍及周圍殘存的瘢痕組織。采用過氧化氫、生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗，仔細(xì)止血后再以生理鹽水沖洗創(chuàng)口。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì) 以坐骨結(jié)節(jié)至腓骨小頭連線為軸心線，根據(jù)創(chuàng)口缺損情況在大腿后側(cè)下2/3段設(shè)計(jì)半V形推進(jìn)肌皮瓣，V形內(nèi)側(cè)邊與創(chuàng)口下緣相連，外側(cè)邊不超過大腿后側(cè)下2/3區(qū)中間水平線。

1.2.4 皮瓣分離及轉(zhuǎn)移 沿標(biāo)記線切開皮膚及深筋膜，沿深筋膜層進(jìn)行分離，形成股后筋膜皮瓣。掀開股后筋膜皮瓣，暴露股二頭肌長(zhǎng)頭，沿其向腓骨小頭方向?qū)ふ以摷≈裹c(diǎn)，并將它從附著處切下，形成股二頭肌長(zhǎng)頭肌皮瓣，直接向內(nèi)上方提拉覆蓋已鑿平的坐骨結(jié)節(jié)骨面，與周圍的筋膜縫合固定。將股后筋膜皮瓣向內(nèi)上方推進(jìn)覆蓋以股二頭肌長(zhǎng)頭為襯里的創(chuàng)面，分層間斷縫合。皮瓣向上V-Y推進(jìn)轉(zhuǎn)移，下端供區(qū)可以直接縫合，皮瓣下常規(guī)放置橡皮條或引流管。

1.2.5 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏給予抗感染治療，療程10～14 d，無渣流質(zhì)飲食3～5 d后改普食，止血治療3 d，觀察創(chuàng)腔引流量，保留引流管5～7 d，待引流量在10 ml以下拔引流管，14 d后拆線。術(shù)后3 w內(nèi)盡可能采用俯臥位或健側(cè)臥位，禁止髂關(guān)節(jié)屈曲例如坐位。

1.3 結(jié)果 5例患者術(shù)后皮瓣全部成活，其中4例壓力性潰瘍切除術(shù)后順利愈合;1例術(shù)后傷口感染，經(jīng)過抗感染換藥治療，二期縫合后愈合。隨訪6～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例，患者的皮瓣質(zhì)地柔軟.外形良好。無破潰。

2 討論

坐骨結(jié)節(jié)部位由于壓創(chuàng)創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊，潛在的死腔大，壓力性潰瘍周圍為血運(yùn)差的瘢痕組織，甚至繼發(fā)深層的骨感染，使治療非常困難。與肌皮瓣相比，筋膜皮瓣易分離和轉(zhuǎn)移，單純采用筋膜皮瓣修復(fù)不能有效封閉較深的坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍無效腔，易形成皮瓣下積液，導(dǎo)致感染或形成難愈竇道。近20余年來，帶血管蒂皮瓣、肌皮瓣的臨床應(yīng)用，使巨大壓力性潰瘍一期修復(fù)成為可能，且明顯縮短了療程，提高了治愈率〔1〕。

坐骨部壓力性潰瘍的修復(fù)，可選用臀大肌下部肌皮瓣、肌二頭肌皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣、股薄肌皮瓣、下部臀大肌成形術(shù)及內(nèi)側(cè)蒂大腿后側(cè)皮瓣等〔2〕;股二頭肌短頭與骨附著太長(zhǎng)，血管束短，手術(shù)操作難度大，不宜選用〔3〕。股二頭肌長(zhǎng)頭肌皮瓣向近側(cè)推進(jìn)修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍，其中肌肉部分堵塞深腔，皮瓣部分覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小，可選擇在近端還是在遠(yuǎn)端切斷股二頭肌長(zhǎng)頭，將股二頭肌長(zhǎng)頭肌瓣從坐骨結(jié)節(jié)附著處切斷，直接向內(nèi)上方提拉覆蓋坐骨結(jié)節(jié)，不用分離血管和肌肉，不切斷股二頭肌長(zhǎng)頭遠(yuǎn)端，操作簡(jiǎn)單，損傷小。此方法使肌瓣和筋膜皮瓣在坐骨結(jié)節(jié)部位錯(cuò)開縫合，各自擁有獨(dú)立血供，封閉無效腔效果好，抗感染能力強(qiáng)，利于切口愈合，能夠形成豐厚的軟組織墊，抗壓皮瓣覆蓋復(fù)發(fā)的坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍〔4〕。

筆者采用在遠(yuǎn)端切斷股二頭肌長(zhǎng)頭以增加推進(jìn)距離，最后呈“Y”形閉合全部傷口。股二頭肌長(zhǎng)頭主要血管在肌的中份深面入肌，術(shù)中暫時(shí)將皮瓣與肌肉縫合固定，以免皮瓣肌分離而影響血運(yùn);半V形股二頭肌長(zhǎng)頭肌皮瓣股后筋膜皮瓣聯(lián)合修復(fù)深度坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍血供有保障，抗壓及抗感染能力強(qiáng)〔5〕，尤其是坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍較大較深時(shí)，需要的肌瓣組織量大，單純切斷股二頭肌長(zhǎng)頭，近端向上推進(jìn)的量和距離有限，同時(shí)局部張力增大，對(duì)術(shù)后效果產(chǎn)生影響。筆者采用的手術(shù)方案相對(duì)于其他手術(shù)方案具有不改變腿部行走功能、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、轉(zhuǎn)移的復(fù)合瓣組織量豐富、局部無張力、不損傷局部血供等優(yōu)點(diǎn)。圍術(shù)期注意事項(xiàng):(1)調(diào)控患者排便，因此類患者多長(zhǎng)期臥床，同時(shí)合并骶尾部神經(jīng)控制功能差，不能控制排便，容易出現(xiàn)糞便污染創(chuàng)面可能;(2)術(shù)前練習(xí)俯臥位，術(shù)后避免過早屈髖導(dǎo)致傷口裂開;(3)術(shù)前預(yù)行手術(shù)，徹底清除壞死組織，并應(yīng)用VSD負(fù)壓治療，有利于復(fù)合皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)成功。

1 侯春林，顧玉東，王 煒.皮瓣外科學(xué)〔M〕.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2006:255.

2 王 煒，馬 奇，曾開化.整形外科學(xué)〔M〕.浙江:科學(xué)技術(shù)出版社，1999:865.

3 鄭和平，張發(fā)惠，林建華.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:170.

4 海恒林，申傳安，柴家科，等.股二頭肌長(zhǎng)頭肌瓣聯(lián)合半V形股后筋膜皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡〔J〕.中華燒傷雜志，2012;21(28):57-9.

5 盛專勇，郭恩覃，魯開化.整形與燒傷外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:771-2.