馬寶新 李宗清 李 花 (濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

小劑量螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓的系統(tǒng)評價

馬寶新 李宗清 李 花 (濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

目的 系統(tǒng)評價小劑量螺內(nèi)酯(安體舒通)治療頑固性高血壓(RH)的臨床療效和安全性。方法 檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫。以RH患者為研究對象;試驗設計為病例對照試驗;試驗組為接受安體舒通+常規(guī)降壓治療的患者，對照組為接受常規(guī)降壓治療的患者。結(jié)果 7項病例對照研究共納入1 020人，常規(guī)降壓治療基礎上加用小劑量安體舒通可明顯降低收縮壓〔MD=－13.40，95%CI(－16.76，－10.03)〕、舒張壓〔MD= －5.64，95%CI(－6.96，－4.33)〕，對血肌酐〔MD=1.38，95%CI(－0.19，2.94)〕水平無影響。結(jié)論 RH 在使用常規(guī)降壓藥的基礎上，加用小劑量的螺內(nèi)酯可得到較好的降壓效果，安全性較佳。

安體舒通;頑固性高血壓;Meta分析

頑固性高血壓(RH)的治療是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。目前已有文獻報道，在常規(guī)降血壓方案基礎上加用螺內(nèi)酯(安體舒通)治療的有效性和安全性，但是各臨床報道存在病例數(shù)較少等不足，其結(jié)果的可靠性不高，本研究采用 Meta分析方法對安體舒通治療RH進行分析，系統(tǒng)評價小劑量安體舒通治療RH的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 已公開發(fā)表的有關螺內(nèi)酯治療RH有效性與安全性研究的文獻。我們檢索了1990年1月至2012年10月的PubMed和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫。外文文獻以“(spironolactone OR spirolactone OR aldactone OR spirolang OR verospiron OR aldosterone antagonist OR”Mineralocorticoid Receptor Antagonists“〔Mesh〕OR ”spironolactone“〔MeSH〕)AND resistant hypertension”為檢索詞;中文文獻以“安體舒通OR螺內(nèi)酯;頑固性高血壓”等作為檢索詞進行檢索，同時采用文獻追溯使資料詳盡全面，并采用人工篩選的方法找到相關研究的文獻，根據(jù)摘要查到文獻出處并獲取全文和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 納入標準 ①1990年1月至2012年10月國內(nèi)外發(fā)表的有關螺內(nèi)酯治療RH有效性與安全性的分析性研究;②研究方法為病例對照研究;③提供病例組和對照組的患者例數(shù);④有較完整的收縮壓、舒張壓、血鉀、肌酐水平的隨訪資料;⑤所有病人均為RH患者。

1.3 排除標準 文獻排除標準:對重復報告、質(zhì)量差、報道信息太少、無對照及無法利用的文獻進行剔除。

1.4 方法 一致(同質(zhì))性檢驗以均差(MD)作為結(jié)果的效應指標，對各文獻結(jié)果進行一致性檢驗，若結(jié)果間差異無統(tǒng)計學意義，則采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)合并;若結(jié)果間存在顯著異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行合并。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Meta分析軟件Review Manager5.0(RevMan，version 5.0 for Windows)合并數(shù)據(jù)。由第一、二作者進行統(tǒng)計。根據(jù)Revman軟件要求分別收集病例組與對照組患者例數(shù)，并對數(shù)據(jù)進行整理、篩查，最后將數(shù)據(jù)輸入Revman軟件，用固定效應模型(或隨機效應模型)進行合并得出統(tǒng)計結(jié)果及圖表。同質(zhì)性檢驗:各組研究結(jié)果分析的齊性檢驗，P＞0.10，表明各研究同質(zhì)性較好，可用固定效應模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索情況 共檢出文獻282篇，其中西文251篇，中文31篇，最后篩選出符合納入標準的文獻共7篇〔1～7〕，4篇為隨機對照試驗〔1，5～7〕，總病例數(shù)1 020 例，其中386 例患者接受了常規(guī)降壓基礎上加小劑量安體舒通治療，634例患者接受了常規(guī)降壓治療。

2.2 安體舒通治療RH的有效性與安全性

2.2.1 收縮壓 7項〔1～7〕試驗觀察了治療前后收縮壓的變化，7項試驗均表明治療后收縮壓變化具有統(tǒng)計學差異。7項試驗間有異質(zhì)性(P＜0.000 01)，采用隨機效應模型合并分析表明治療頑固性高血壓時，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療比僅用常規(guī)治療更能降低收縮壓水平〔MD=－13.40，95%CI(－16.76，－10.03)〕。對4 項〔1，5～7〕隨機對照試驗進行亞組分析顯示，MD= －14.49，95%CI(－22.62，－6.37)，有統(tǒng)計學意義(P=0.000 5)，指標較穩(wěn)定。

2.2.2 舒張壓 7項〔1～7〕試驗觀察了治療前后舒張壓的變化，6項試驗表明治療后舒張壓變化具有統(tǒng)計學差異。7項試驗間有異質(zhì)性(P＜0.000 01)，采用隨機效應模型合并分析表明治療RH時，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療比僅用常規(guī)治療更能降低舒張壓水平〔MD= －5.64，95%CI(－6.96，－4.33)〕。對4項〔1，5～7〕隨機對照試驗進行亞組分析顯示:MD= － 5.72，95%CI(－8.23，－3.21)，有統(tǒng)計學意義(P＜0.000 01)，指標比較穩(wěn)定。

2.2.3 血鉀 5項〔1～4，7〕試驗觀察了治療前后血鉀的變化，3項試驗表明治療后血鉀變化具有統(tǒng)計學差異。5項試驗間有異質(zhì)性(P=0.01)，采用隨機效應模型合并分析表明RH時，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療比僅用常規(guī)治療更能增高血鉀水平〔MD=0.35，95%CI(0.22，0.48)〕。對 2 項〔1，7〕隨機對照試驗進行亞組分析顯示:MD=0.16，95%CI(－0.13，0.45)，無統(tǒng)計學意義(P=0.29)，與5項試驗合并結(jié)果不一致，提示非隨機對照試驗可能影響了最終的結(jié)果。

2.2.4 血肌酐 4項〔1～3，7〕試驗觀察了治療前后血肌酐的變化，3項試驗表明治療后血肌酐變化具有統(tǒng)計學差異。4項試驗間有異質(zhì)性(P＜0.000 01)，采用隨機效應模型合并分析表明治療RH時，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療有增高血肌酐水平的趨勢，但與常規(guī)治療組比較無統(tǒng)計學意義〔MD=1.38，95%CI(－0.19，2.94)〕。對 2 項〔1，7〕隨機對照試驗進行亞組分析顯示:MD=0.90，95%CI(－1.99，3.78)，無統(tǒng)計學意義(P=0.54)，指標較穩(wěn)定。

3 討論

RH是指聯(lián)合應用三種以上不同作用機制的降壓藥物(包括利尿劑)，血壓仍≥140/90 mmHg〔8〕。安體舒通是醛固酮受體拮抗劑，有些試驗顯示小劑量安體舒通(25～50 mg)可降低RH患者血壓〔3，9，10〕。在常規(guī)降壓治療基礎上，加用安體舒通可明顯降低收縮壓和舒張壓〔1，2〕。最近一項隨機對照研究顯示，在治療RH時，常規(guī)降壓治療基礎上加用安體舒通可明顯降低收縮壓，但降低舒張壓不明顯〔5〕?；谀壳把芯拷Y(jié)果尚不統(tǒng)一，研究例數(shù)少等不足，本研究采用Meta分析方法對安體舒通治療RH進行分析。

本系統(tǒng)評價通過合并納入文獻，發(fā)現(xiàn)對聯(lián)合用藥仍不能滿意控制的頑固性高血壓，在原有降壓藥物的基礎上加用小劑量安體舒通降壓效果較好，安全性也較佳。

本研究尚存在以下不足之處:①Meta分析本身是一種觀察性研究而不是試驗研究，因此質(zhì)控標準不可能完全統(tǒng)一。在研究過程中可能會出現(xiàn)發(fā)表偏倚現(xiàn)象;②納入Meta分析的各組原始研究隨訪時間不完全相同;③7項研究納入分析，其中僅有4項為隨機對照研究，病例總數(shù)1 020例，樣本量較小，這樣就有可能降低本次研究結(jié)果的可靠性;④納入文獻僅為中英文公開發(fā)表文獻，缺乏灰色文獻。

綜上所述，可初步證實在常規(guī)降壓治療基礎上加用小劑量安體舒通治療頑固性高血壓的有效性和安全性，但仍期待合理設計、嚴格執(zhí)行多中心大樣本的隨機對照雙盲試驗來進一步驗證其療效。

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R541.4

A

1005-9202(2013)23-5801-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.23.009

濱州醫(yī)學院科研啟動基金(No.BY2010KYQD05)

馬寶新(1980-)，男，博士，主要從事高血壓、冠心病的基礎與臨床研究。

〔2013-01-04收稿 2013-03-10修回〕

(編輯 曹夢園)