李 磊 侯鐵民 羅毅男 郭云寶 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

我科于2005年7月至2012年12月采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療老年重型自發(fā)性腦室出血患者，效果良好。

1 資料與方法

1.1. 資料

1.1.1 一般資料 本組10例，男6例，女4例;平均年齡為69.5歲(62～75歲)，發(fā)病距手術(shù)平均時(shí)間為6.2 h(4～8 h)。Graeb腦室出血的平均評(píng)分為10分(9～12分)。癥狀主要為頭痛、嘔吐、單側(cè)肢體活動(dòng)障礙，意識(shí)狀態(tài)為嗜睡到淺昏迷。CT表現(xiàn):雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室、四腦室的高密度影(10例)，伴有梗阻性腦積水(6例)，平均出血量為40 ml(34～52 ml)。選擇標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)CT表現(xiàn)診斷為原發(fā)性重度腦室出血，并可以排除動(dòng)脈瘤和腦血管畸形的患者。

1.1.2 器械與設(shè)備 Storz牌硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡(外徑6 mm，工作腔道直徑4.5 mm，鏡體長(zhǎng)約260 mm)和軟質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡(外徑4.5 mm，工作腔道直徑2.5 mm，彈性彎曲角度為45°，鏡體長(zhǎng)約200 mm)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡專用手術(shù)器械，內(nèi)窺鏡沖洗系統(tǒng)，氣動(dòng)銑刀。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，氣管插管全麻后，選擇左側(cè)或右側(cè)眉弓上9.5 cm、中線旁2.5 cm處為入路部位，直線型切開頭皮長(zhǎng)約5 cm，乳突拉鉤牽開頭皮及皮下軟組織，骨膜剝離子剝離骨膜，暴露顱骨，手搖開顱鉆鉆一孔，氣動(dòng)銑刀切成一直徑為2.5 cm的類圓形骨窗。十字形剪開硬膜，雙極電燒電凝腦表，腦穿針穿刺側(cè)腦室額角成功后，將腦表切開長(zhǎng)約1 cm，沿穿刺方向略將穿刺道擴(kuò)大，然后插入內(nèi)窺鏡導(dǎo)管，拔除管芯，將內(nèi)窺鏡導(dǎo)入側(cè)腦室，助手輔助固定內(nèi)窺鏡的導(dǎo)管(外鞘)，術(shù)者可在監(jiān)視器的指引下清除腦室內(nèi)積血。當(dāng)窺鏡頭端距血腫有一定距離時(shí)，能夠清楚分辨出血腫塊和周圍的腦組織，此時(shí)血腫塊呈黑色，腦組織呈白色或因沾染血液而呈紅色，腦脊液為血性。當(dāng)窺鏡頭端插入血腫中時(shí)，監(jiān)視器上呈現(xiàn)黑色。在吸除血腫和血性腦脊液的同時(shí)，采用內(nèi)窺鏡沖洗系統(tǒng)向腦室內(nèi)持續(xù)沖入37℃的生理鹽水，沖洗壓力為1.47 kPa、沖洗速度為30～50 ml/min，以保證腦室不會(huì)因血腫被清除而塌陷。手術(shù)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，采用棉片壓迫或窺鏡電凝進(jìn)行止血。清除近端血腫后，將窺鏡沿腦室長(zhǎng)軸方向推進(jìn)，可以清除側(cè)腦室體部和三角區(qū)的血腫乃至枕腳血腫，對(duì)于與腦室壁粘連比較牢固的凝血塊不可強(qiáng)行清除，可用窺鏡剪刀將其部分剪碎。然后，找到室間孔或打開室間隔清除對(duì)側(cè)側(cè)腦室血腫。對(duì)于三腦室的血腫，便于清除的給予清除，不便清除的則不予清除。血腫清除滿意后，用軟質(zhì)內(nèi)窺鏡對(duì)清除血腫后的腦室進(jìn)行檢查，防止活動(dòng)性出血的發(fā)生，退出窺鏡和導(dǎo)管，對(duì)皮層腔道徹底止血，再用含有慶大霉素的生理鹽水徹底沖洗腦室，將硬膜部分縫合，在軟質(zhì)內(nèi)窺鏡的監(jiān)視下插入14號(hào)導(dǎo)尿管一枚，再將硬膜縫合并懸吊，同時(shí)用手搖鉆在直徑為2.5 cm的骨瓣中心鉆一孔，還納骨瓣后，將導(dǎo)尿管從中導(dǎo)出并接引流袋，全層縫合頭皮。術(shù)后腦室外引流管高于頭部15 cm，引流時(shí)間不超3 d，然后給予腰穿。

1.2.2 評(píng)分方法 重度腦室出血的評(píng)定依據(jù)Graeb腦室出血的評(píng)分量表〔1〕。術(shù)后恢復(fù)程度的判定依據(jù)日常生活能力(ADL)分級(jí):1級(jí)，完全恢復(fù)社會(huì)生活;2級(jí)，部分恢復(fù)社會(huì)生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;3級(jí)，家庭生活需要?jiǎng)e人幫助，但可拄拐行走;4級(jí)，臥床不起，保持意識(shí);5級(jí)，植物狀態(tài)。出血量的計(jì)算采用多田計(jì)量法。

2 結(jié)果

腦室內(nèi)血腫的清除率84.7%，手術(shù)時(shí)間平均62 min。術(shù)后腦室外引流平均持續(xù)時(shí)間2.5 d，患者肌力恢復(fù)到Ⅳ級(jí)的時(shí)間平均6 d。腰穿平均7次。術(shù)后無(wú)1例死亡、植物生存或重殘;隨訪3個(gè)月，患者恢復(fù)程度達(dá)到ADL 1級(jí)2例，2級(jí)5例，3級(jí)2例。

3 討論

重度腦室出血是指依據(jù)Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分9～12分的腦室出血〔2〕，多為雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室和四腦室均充滿血液或鑄型的類型，患者死亡率比較高，內(nèi)科保守治療的死亡率幾乎為100%，外科手術(shù)的死亡率也高達(dá)60% ～80%，因此在臨床治療上是比較棘手的一類腦室出血。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡清除腦室內(nèi)血腫有以下優(yōu)點(diǎn):①神經(jīng)內(nèi)窺鏡下的術(shù)野明亮，圖像分辨率高，能夠繞角觀察，最大限度消除了手術(shù)視野上的死角，易于分辨各種組織結(jié)構(gòu)，可應(yīng)用各種內(nèi)窺鏡器械〔3，4〕。②神經(jīng)內(nèi)窺鏡直接導(dǎo)入側(cè)腦室內(nèi)，在窺鏡的外鞘內(nèi)伸縮，減輕了對(duì)腦組織的牽拉，對(duì)正常組織損傷小，簡(jiǎn)化了手術(shù)的操作過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性，加速了患者的康復(fù)過(guò)程。③血腫清除量大。同時(shí)，通過(guò)改變操作角度使之順應(yīng)側(cè)腦室的生理解剖特征，可以比較順利地清除雙側(cè)側(cè)腦室以及三腦室內(nèi)的積血。采用軟性內(nèi)窺鏡，可對(duì)側(cè)腦室顳角內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行較滿意的觀察及實(shí)施相應(yīng)的操作。④使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡處理顱內(nèi)病變的同時(shí)，可以做三腦室造漏術(shù)、透明隔造口術(shù)及中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張術(shù)，恢復(fù)受阻的腦脊液的循環(huán)〔5〕。⑤能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理活動(dòng)性出血，并可進(jìn)行直視下電凝或激光止血，降低了因手術(shù)止血不徹底導(dǎo)致的術(shù)后再出血的可能〔6〕。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡鎖孔技術(shù)清除腦室內(nèi)出血術(shù)后的主要并發(fā)癥是低熱，腦室外引流管拔除后手術(shù)切口可能會(huì)腫脹，影響手術(shù)切口愈合。低熱的原因主要是血液分解后的吸收熱。腫脹的原因考慮為顱壓高，切口皮下局部有腦脊液的積聚，處理方法為局部加壓包扎，并給予理療，同時(shí)進(jìn)行腰穿。主要采用甘露醇和甘油果糖來(lái)降低顱內(nèi)壓，同時(shí)控制腦水腫。在拔除腦室外引流管后，給予患者每日至少一次腰穿，以利于血腫的溶解吸收和腦脊液循環(huán)通路再建。

1 劉承基.腦血管外科學(xué)〔M〕.南京:江蘇科技出版社，2000:317-20.

2 Chung JC，Kim SM，Sade B，et al.Endoscope-assisted microsurgical removal of an epidermoid tumor within the cavernous sinus〔J〕.Yonsei Med J，2012;53(6):1216-9.

3 Atsumi H，Matsumae M，Hirayama A，et al.Newly developed electromagnetic tracked flexible neuroendoscope〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011;51(8):611-6.

4 Takahashi S，Yazaki T，Nitori N，et al.Neuroendoscope-assisted removal of an organized chronic subdural hematoma in a patient on bevacizumab therapy——case report〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011;51(7):515-8.

5 Cai R，Di X.Combined intra-and extra-endoscopic techniques for aggressive resection of subependymal giant cell astrocytomas〔J〕.World Neurosurg，2010;73(6):713-8.

6 Tanei T，Nakahara N，Takebayashi S，et al.Endoscopic biopsy for lesions located in the parenchyma of the brain:preoperative planning based on stereotactic methods.Technical note〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2012;52(8):617-21.