趙金武 王曉玲 劉紅宇 于 鴻 張 玲 王淑平 (吉林油田總醫(yī)院，吉林 松原 138000)

動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASD)是導(dǎo)致下肢缺血及致殘的主要原因。近年來國(guó)內(nèi)對(duì)于下肢ASD的外科治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但尚有待進(jìn)一步完善。我院自2004年7月至2009年1月外科治療下肢ASD 206例，探討治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組206例，男152例，女54例，年齡47～80歲，平均63.5歲。術(shù)前均行ABI、下肢動(dòng)脈彩色多普勒、磁共振血管造影(MRA)或CT血管成像(CTA)等檢查。按Fontaine分期:Ⅱ期51例，Ⅲ期125例，Ⅳ期30例 。

1.2 手術(shù)方法 分別行腹主(髂)-股動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù);股-腘動(dòng)脈人工血管和(或)自體大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流，結(jié)合PTA、支架置入或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫進(jìn)行流出道、流入道的重建術(shù);股-股動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù);單純的PTA、支架置入、手術(shù)取栓或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等;股深動(dòng)脈成形術(shù)。

2 結(jié)果

本組206例接受一種或多種術(shù)式聯(lián)合的外科治療252例(次)。圍術(shù)期死亡率3.9%(8/206)，術(shù)后短期內(nèi)(＜1個(gè)月)移植物內(nèi)血栓形成7例，其中人工血管4例，大隱靜脈3例。其余病例間歇性跛行、靜息痛等癥狀術(shù)后消失或明顯改善，足趾破潰者潰瘍愈合，5例足趾壞疽者行足趾切除后切口均愈合。術(shù)后ABI平均為0.66±0.11，與術(shù)前(0.20±0.8)相比有顯著性差異(P＜0.01)。

本組隨訪172例，隨訪率83.5%。隨訪時(shí)間3～47個(gè)月，平均23.2個(gè)月，截肢率5.8%。腹主(髂)-股動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后3年內(nèi)的通暢率高于股-股動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(P＜0.01)。股-腘動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流中應(yīng)用自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流病例術(shù)后3年內(nèi)的通暢率高于應(yīng)用人工血管轉(zhuǎn)流病例(P＜0.01)。原位大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)并發(fā)癥較倒置大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流低(P＞0.05)，但二者術(shù)后通暢率相仿。

3 討論

近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈閉塞癥(JAO)病變嚴(yán)重，是主動(dòng)脈硬化閉塞或在此基礎(chǔ)上血栓向上發(fā)展的結(jié)果。JAO與腎臟關(guān)系密切。除對(duì)腎臟功能評(píng)估外，應(yīng)從造影片上確定主動(dòng)脈病變的高度，近腎距離及腎和其他腹腔動(dòng)脈有無AS病變及病變程度，為術(shù)式選擇提供依據(jù)。重建術(shù)常是JAO治療的唯一選擇，有相當(dāng)?shù)碾y度、風(fēng)險(xiǎn)和難以預(yù)測(cè)性，死亡率高達(dá)3.2～16%。所以在術(shù)前應(yīng)做好解決困難和風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備。力爭(zhēng)獲得良好的手術(shù)效果。術(shù)中阻斷主動(dòng)脈的平面由其閉塞高度來決定。對(duì)單純JAO在腎下阻斷或腎上臨時(shí)阻斷，多能順利完成手術(shù)。如果需要處理腎動(dòng)脈和其他動(dòng)脈病變，可作腎上或膈下主動(dòng)脈阻斷。采用腎上或膈下阻斷者很少，應(yīng)在術(shù)前認(rèn)定。30 min內(nèi)完成近端的端側(cè)吻合，是腎正常安全耐受時(shí)間。最近有在冰鹽水保護(hù)下延長(zhǎng)到45 min，對(duì)腎功能無影響的報(bào)道。

本組3例均采用在腎下阻斷腹主動(dòng)脈，術(shù)后無腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。其中1例腹主動(dòng)脈病變達(dá)到左腎動(dòng)脈水平，但考慮雙側(cè)腎動(dòng)脈無明顯狹窄，無需重建，遂于腎下阻斷腹主動(dòng)脈，利用取栓導(dǎo)管等器械逆行取出腹主動(dòng)脈上端的陳舊血栓，然后行腹主-雙股動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流。術(shù)后隨訪，動(dòng)脈多普勒超聲檢查人工血管及遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔通暢。

腹主、髂動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈節(jié)段性閉塞的外科治療已比較成熟，遠(yuǎn)期通暢率較高。腹主(髂)-股動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)和股-腘動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)已成為治療此類動(dòng)脈閉塞的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。前者的遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)高于后者。但存在的問題是手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率較高，且一旦移植血管閉塞后會(huì)產(chǎn)生的后果嚴(yán)重。本組病例中單純行腹主(髂)-股動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流50例，隨訪至今(平均隨訪23.4個(gè)月)通暢率為92%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組病例中該術(shù)式的圍術(shù)期死亡率(6.0%)高于全組的死亡率(3.9%)。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷及加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理是今后工作中需要加強(qiáng)之處。

文獻(xiàn)報(bào)道，股-腘動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(膝上)術(shù)后5年通暢率為應(yīng)用自體大隱靜脈的74% ～76%，應(yīng)用人工血管的39% ～52%〔1〕。本組病例中應(yīng)用自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)后2年和3年的通暢率分別為95.3%和87.8%，高于人工血管轉(zhuǎn)流的93.1%和82.1%。而應(yīng)用自體大隱靜脈的原位轉(zhuǎn)流和倒置轉(zhuǎn)流相比，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，但兩者術(shù)后的通暢率相仿，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果表明，對(duì)于腹股溝韌帶以下的旁路轉(zhuǎn)流，以自體大隱靜脈作為移植物明顯優(yōu)于人工血管。

多節(jié)段、多平面動(dòng)脈閉塞的外科治療是難點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，多平面閉塞的手術(shù)率為20%～50%，手術(shù)的成功率不足70%，術(shù)后1年和8年的通暢率為76%和31%。近年來雜交手術(shù)在治療下肢ASO疾病中得到較廣泛的應(yīng)用。對(duì)于髂動(dòng)脈全程閉塞、髂動(dòng)脈合并股腘動(dòng)脈病變、股動(dòng)脈合并膝下動(dòng)脈病變等多節(jié)段、多平面動(dòng)脈閉塞疾病的治療起到一定的作用，與單純的動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)相比，明顯減少和降低了麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷，增加了手術(shù)的成功率，尤其適合于高齡、全身狀況較差、下肢多平面動(dòng)脈病變的病人。本組中32例髂動(dòng)脈閉塞、髂動(dòng)脈合并股腘動(dòng)脈病變病人接受了雜交手術(shù)治療。隨訪至今2～25個(gè)月(平均12.5個(gè)月)1例髂動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。其中有6例高齡(71～80歲，平均74.8歲)且合并冠心病的病人，其單側(cè)髂動(dòng)脈硬化導(dǎo)致大范圍閉塞，對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈中、重度狹窄，采取了狹窄部髂動(dòng)脈PTA及支架植入和同期行股-股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流，圍術(shù)期無死亡病例，1例股-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流病人術(shù)后13個(gè)月人工血管內(nèi)血栓形成。該組病例圍術(shù)期無死亡病例、手術(shù)成功率高，但遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

上述治療經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)多平面、多節(jié)段下肢動(dòng)脈閉塞進(jìn)行進(jìn)一步的分類有助于明確術(shù)式的選擇;對(duì)于介入治療或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫進(jìn)行流入道、流出道的重建有助于減少旁路轉(zhuǎn)流次數(shù)及手術(shù)創(chuàng)傷，提高通暢率;對(duì)于多平面系列旁路轉(zhuǎn)流的病例，在允許的情況下應(yīng)以解剖途徑轉(zhuǎn)流和應(yīng)用自體大隱靜脈作為移植物為主;對(duì)于肢體嚴(yán)重缺血的下肢多平面、多節(jié)段動(dòng)脈閉塞，看似“姑息”性的手術(shù)(如腹主-股深動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流、單純股深動(dòng)脈成形術(shù)等)及大范圍的旁路轉(zhuǎn)流雖然有較高的閉塞率，但如果適應(yīng)證選擇合適，可以有效改善肢體的血運(yùn)和降低截肢平面。

綜上所述，下肢ASD的復(fù)雜性決定了外科治療術(shù)式的多樣性，術(shù)前明確分類，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法并將各種外科治療方法根據(jù)病情有效的結(jié)合才能取得較好的臨床療效。

1 涌 泉，張 建，齊立行，等.動(dòng)脈自膨式支架置入治療下肢缺血〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006;21(11):824-6.