陳顯英 符茂雄 (海南省農(nóng)墾總醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，海南 ?？?570311)

隨著我國糖尿病患者的日益增多，人口老齡化的加劇，老年2型糖尿病病人也在逐漸增多。多項大型研究證實〔1，2〕，良好的血糖水平是延緩糖尿病病情進展及減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)，同時平穩(wěn)降糖、安全達標也成為業(yè)界的共識。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)作為一項新型血糖監(jiān)測技術(shù)，應(yīng)用于臨床已十余年，在臨床實踐中發(fā)揮了重大作用。以下就CGMS在老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用進展作一綜述。

1 CGMS的推薦人群

動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)尤為適用于以下糖尿病患者〔3〕:①1型糖尿病血糖未達標和(或)雖有自我血糖監(jiān)測(SMBG)但血糖波動仍較大者;②由于害怕低血糖而刻意保持較高的血糖水平者;③2型糖尿病在開始治療或改用其他治療方案前，可使用CGM以了解自身病情者;④無癥狀性低血糖或頻繁出現(xiàn)嚴重低血糖的患者。隨著CGMS技術(shù)的推廣，CGM應(yīng)用范圍也不斷擴大，總言之，其適用于幾乎所有糖尿病以及伴有血糖變化的其他內(nèi)分泌代謝病(如胰島素瘤)患者。

老年2型糖尿病患者往往容易出現(xiàn)無癥狀性低血糖，即使是血糖控制良好的患者，其原因主要有:①合并多種慢性疾病;②肝腎功能減退致藥物的代謝與排泄緩慢，半衰期延長，血藥濃度升高，藥物易在體內(nèi)蓄積;③胰高血糖素、生長激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等升糖激素對低血糖的反應(yīng)性下降;④多器官功能衰退導致對低血糖的反應(yīng)性下降〔4〕。因此，對老年2型糖尿病患者開展CGM尤為重要。

2 CGMS的常用參數(shù)及正常參考值〔5〕

2.1 平均血糖(MBG)CGM監(jiān)測期間測定血糖值的平均水平。24 h平均血糖值(24 h MBG):是反映整體血糖控制水平的重要參數(shù)，但不能反映血糖波動的程度;正常值 ＜6.5 mmol/L。餐前1 h平均血糖值(餐前1 h MBG):三餐前1～60 min的血糖平均值;早、中、晚餐正常值分別為 ＜6.0 mmol/L、＜6.3 mmol/L、＜6.0 mmol/L。餐后3 h平均血糖值(餐后3 h MBG):三餐后1～180 min的血糖平均值;早、中、晚餐正常值分別為 ＜ 7.0 mmol/L、＜ 6.7 mmol/L、＜7.0 mmol/L。餐前、餐后不同時間CGM水平可較詳細反映與進餐有關(guān)的血糖變化特征。

2.2 血糖時間百分比(PT)某設(shè)定血糖區(qū)間所占時間與監(jiān)測時間的比值，反映了高血糖和(或)低血糖的嚴重程度。根據(jù)2005年ADA低血糖診斷標準〔6〕，一般將血糖區(qū)間設(shè)定為以下3種:①PT1:血糖3.9 mmol/L的時間/監(jiān)測總時間;正常值＜20%。②PT2:3.9 mmol/L＜血糖＜7.8 mmol/L的時間/監(jiān)測總時間;正常值80% ～100%。③PT3:血糖7.8 mmol/L的時間/監(jiān)測總時間:正常值＜9%。

2.3 血糖曲線下面積(AUC)探頭測得的血糖曲線和目標血糖曲線之間的面積，可以較全面的分析血糖變化時間和程度。一般統(tǒng)計血糖＞5.6 mmol/L的AUC判斷血糖漂移情況，正常值 ＜ 0.9 d·mmol/L。

2.4 血糖水平標準差(SDBG)動態(tài)血糖監(jiān)測期間24 h血糖值的標準差，評價總體偏離平均血糖值的程度;正常值 ＜1.4 mmol/L。

2.5 血糖波動幅度(AGE)最大血糖波動幅度(LAGE):動態(tài)血糖監(jiān)測期間24 h內(nèi)最大和最小血糖監(jiān)測值之差;正常值＜5.7 mmol/L。日間平均血糖波動幅度(MAGE):篩選受試者24 h波動幅度大于一個血糖水平標準差的血糖值，根據(jù)第一個有效波動的方向統(tǒng)計血糖波動幅度的平均值，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值;正常值＜3.4 mmol/L。

2.6 日間血糖平均絕對差(MODD)取受試者兩個連續(xù)24 h監(jiān)測期間測定值，其相匹配測定值間的平均絕對差;正常值＜1.4 mmol/L。

3 CGMS在老年2型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用

3.1 協(xié)助尋找與血糖變化有關(guān)的因素 眾所周知，食物種類、運動類型、藥物種類、壓力、生活方式等均可影響血糖。但單純靠指尖血糖監(jiān)測得到的信息指導患者進行飲食、運動控制時取到的效果有限，若能以動態(tài)圖譜的形式給患者直觀的感受，所起到的教育作用更大。Karolina等〔7〕在一項前瞻性、開放性研究中運用CGMS評估了降糖藥對2型糖尿病患者進食所致升糖效應(yīng)的影響，評估的指標有升糖指數(shù)(GI)、葡萄糖反應(yīng)曲線、日內(nèi)平均血糖，并比較予口服降糖藥治療的2型糖尿病患者與健康對照者之間食物的GI差異，結(jié)果提示2型糖尿病患者的葡萄糖反應(yīng)曲線比健康對照要顯著升高。Brynes等〔8〕研究低GI飲食對健康人血糖影響，分別于應(yīng)用該飲食前后1 w佩戴CGMS監(jiān)測血糖，結(jié)果空腹血糖、平均血糖、血糖24 h曲線下面積均明顯降低。Ohlsson等〔9〕研究提示食管動力異常、胃排空延遲及自主神經(jīng)病變均對血糖穩(wěn)態(tài)有影響，飽腹感可預測胃排空延遲，而后者則可減少早餐后葡萄糖的攝取，食管動力異常與胃排空延遲有關(guān)，而自主神經(jīng)病變加劇了血糖波動?？梢?，動態(tài)血糖監(jiān)測為指導患者和高危人群調(diào)整生活方式、控制血糖、減少并發(fā)癥發(fā)揮了重要作用。

3.2 識別無癥狀性低血糖 低血糖是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，主要損傷神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，約2%的糖尿病患者死因為低血糖〔10〕。ACCORD研究和VADT研究發(fā)現(xiàn)強化降糖組死亡率高于常規(guī)治療組的重要原因即嚴重低血糖的發(fā)生，對于冠心病患者而言，及時識別隱匿性低血糖尤為重要。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖癥狀可較隱匿，且無癥狀性低血糖發(fā)生率較高，尤其是使用磺脲類藥物的患者，即使是自我血糖監(jiān)測提示血糖控制良好的患者也不例外，大部分嚴重低血糖往往發(fā)生在夜間，而常規(guī)指尖血糖監(jiān)測對此往往容易漏診〔11〕。CGMS通過連續(xù)數(shù)日的嚴密監(jiān)測，可提供動態(tài)血糖譜，對識別無癥狀性低血糖有獨特優(yōu)勢，對臨床有重大指導意義。

3.3 評估血糖波動對糖尿病急、慢性并發(fā)癥的影響 血糖波動對血管內(nèi)皮功能會造成不良影響，且誘發(fā)氧化應(yīng)激，故促進糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生。陳海燕等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動是老年2型糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生的危險因素。陳朝婷等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)血糖波動系數(shù)對頸動脈斑塊內(nèi)中膜厚度尤其斑塊嚴重程度分級CPS有顯著影響，提示老年2型糖尿病患者血糖波動增加動脈粥樣硬化風險。有報道〔14，15〕，血糖波動較大也會促進微血管并發(fā)癥的發(fā)生，血糖波動是糖化血紅蛋白控制理想的2型糖尿病患者發(fā)生微量白尿蛋白尿的危險因素。宋海曲〔16〕應(yīng)用CGMS研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動可加劇糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展。Horowitz等〔17〕研究提示胃腸動力與血糖波動密切相關(guān)，其發(fā)現(xiàn)血糖的急劇改變可影響到糖尿病患者胃腸道的動力與感知，即使餐后血糖處于正常范圍，在高血糖狀態(tài)下胃排空可延遲，而在低血糖狀態(tài)下胃排空加速?？梢?，血糖波動與多種并發(fā)癥均有密切聯(lián)系。

3.4 指導臨床用藥，提高治療依從性 糖尿病是終身性疾病，患者的治療依從性尤為重要。不同類型降糖藥及胰島素對血糖的影響各有特點，對某些藥物或胰島素有心理抵觸的患者，通過CGM可以讓患者直觀看到療效，進而提高用藥依從性。陳雅娟〔18〕通過行為量表評估發(fā)現(xiàn)，接受CGMS監(jiān)測的患者行為改變大大高于接受常規(guī)教育的患者，提示CGMS監(jiān)測提高了糖尿病患者教育的效果。馬彩莉等〔19〕對88例老年糖尿病患者研究提示，CGMS組較常規(guī)血糖監(jiān)測組在血糖控制達標率、低血糖發(fā)生率及糖尿病知識問卷得分方面均有優(yōu)勢，提示CGMS能更準確地提供血糖波動情況，對老年糖尿病患者中期的血糖控制和健康教育效果均有重要價值。鐘遠等〔20〕等運用CGMS監(jiān)測血糖調(diào)整老年2型糖尿病患者的治療方案，分為強化血糖監(jiān)測組(CGMS組)和常規(guī)血糖監(jiān)測組(SMBG組)，2 w后評估兩組的血糖波動情況，提示CGMS組患者血糖控制情況顯著優(yōu)于SMBG組，CGMS組患者血糖波動情況明顯改善，提示CGMS是改善血糖控制效果的有效工具。

3.5 應(yīng)用CGMS評價治療方案的有效性及安全性 不同藥物及胰島素對血糖波動的影響可以通過動態(tài)血糖監(jiān)測得到更精確的評價。張英等〔21〕應(yīng)用CGMS評估了甘精胰島素在老年糖尿病患者中優(yōu)越性，提示甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖降血糖可明顯減低患者的血糖波動，且低血糖風險減少，優(yōu)于中效胰島素的應(yīng)用。王先令等〔22〕也肯定了甘精胰島素在2型糖尿病中作為基礎(chǔ)胰島素治療的優(yōu)越性，體現(xiàn)在夜間低血糖發(fā)生率低，全天血糖波動小。曹瑛等〔23〕通過CGMS評價基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預混胰島素2次/d注射這兩種治療方案的療效及安全性，有效性方面從兩組患者治療后MBG、空腹及餐后2 h血糖、高血糖曲線下面積所占白分泌、糖化血紅蛋白和C肽比較，安全性方面從兩組患者睡前血糖、凌晨3點血糖、低血糖發(fā)生率及體質(zhì)指數(shù)比較，得出前者更優(yōu)于后者。

4 展望

CGM技術(shù)應(yīng)用于臨床之后，為廣大糖尿病患者帶來了更全面的監(jiān)測手段，為臨床醫(yī)師提供了更廣闊的視角，有助于了解患者的血糖波動，識別無癥狀性低血糖，尋找影響血糖波動的因素，幫助患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及運動類型，幫助醫(yī)生評估、比較治療方案的優(yōu)劣，提高患者的依從性等等，因此是非常有效、可靠的工具，有待進一步推廣。未來CGMS技術(shù)在評估老年糖尿病患者血糖波動與心腦血管疾病、腫瘤及重要臟器功能損害方面大有可為之處，有待更多的研究來驗證。

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