侯蔚蔚 王玉環(huán)(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002)

目前，世界正面臨著前所未有的老年人口的增加〔1〕，與人口老齡化同步的依賴(lài)性照護(hù)亦在增長(zhǎng)〔2〕。在人生的最后階段，大量的老人需要其他人提供各種各樣的幫助，照護(hù)者的支持性幫助是為虛弱老人提供照護(hù)的關(guān)鍵〔3〕。照護(hù)者從服務(wù)內(nèi)容、場(chǎng)所和是否有償方面可分為正式照護(hù)者和非正式照護(hù)者。人口老齡化引發(fā)的相關(guān)問(wèn)題和公共支出的壓力使得非正式照護(hù)成為虛弱老人居家照護(hù)的重要選擇途徑〔4〕。目前一些歐洲國(guó)家開(kāi)始鼓勵(lì)社區(qū)居住和照護(hù)，包括家庭照護(hù)。但是，非正式照護(hù)的實(shí)施在現(xiàn)實(shí)中也遇到了重重困難。首先，隨著衛(wèi)生保健系統(tǒng)的擴(kuò)展越來(lái)越期望家庭照護(hù)者能夠勝任照護(hù)工作，但他們是在不充分的培訓(xùn)、準(zhǔn)備，以及系統(tǒng)不充分的支持下工作的〔5〕。其次，隨著生命周期的延長(zhǎng)，家庭核心化以及家庭照護(hù)者的地理分散，使老人僅從家庭獲得足夠非正式照護(hù)的可能性降低〔6〕。再次，由于國(guó)外女性承擔(dān)了大部分的照護(hù)工作，隨著越來(lái)越多的女性參加工作以及較高的離婚率，家庭承受負(fù)擔(dān)的能力也受到了限制〔7〕。老年人日益增長(zhǎng)的照護(hù)需求，伴隨著非正式照護(hù)的潛在減少，很有可能導(dǎo)致正式照護(hù)服務(wù)的擴(kuò)展和費(fèi)用的增加〔8〕。事實(shí)上，從照護(hù)者角度來(lái)分析，正式與非正式照護(hù)是可以相互代替的〔7〕。一些已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家針對(duì)照顧者的概念、提供的服務(wù)內(nèi)容、應(yīng)具備的能力、角色分類(lèi)等方面進(jìn)行了相關(guān)研究。本文通過(guò)回顧國(guó)外有關(guān)照護(hù)者的研究，以期為我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)提供可借鑒的研究經(jīng)驗(yàn)。

1 照護(hù)者的概念及一般情況

1.1 照護(hù)者的概念 目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)照護(hù)者的概念進(jìn)行了較多的研究，但并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的概念。較早的為1995年Anderson等〔9〕給照護(hù)者下的定義:居家照護(hù)者是與病人生活在一起，在家中擔(dān)負(fù)起絕大部分照護(hù)工作的人。Michele等〔3〕認(rèn)為照護(hù)者是活躍在病人家庭內(nèi)外的非醫(yī)療成員，他們直接為失能者或慢性病患者(主要是老人)提供基礎(chǔ)的或?qū)I(yè)的照護(hù)。De FriesErin等認(rèn)為照護(hù)者是為有或無(wú)認(rèn)知功能損害的60歲及以上的家庭成員或朋友提供規(guī)律的照護(hù)服務(wù)的人。Bledsoe等〔11〕將非正式照護(hù)者定義為:18歲以上的在過(guò)去的12個(gè)月中為50歲及以上的親人或朋友提供非正式照護(hù)的人〔10〕。Jiménez-Martin等〔7〕提出正式照護(hù)是由公共機(jī)構(gòu)、私有機(jī)構(gòu)或非營(yíng)利組織提供付費(fèi)或免費(fèi)的服務(wù);非正式照護(hù)由家庭成員、朋友或鄰居等來(lái)提供照護(hù)服務(wù)。美國(guó)國(guó)家照護(hù)聯(lián)盟和退休者協(xié)會(huì)認(rèn)為盡管沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的非正式照護(hù)者的定義，但是它一般被理解為向家庭成員或朋友提供非專(zhuān)業(yè)的幫助，通常是無(wú)償?shù)?，他們給被照護(hù)者提供幫助，使他盡可能長(zhǎng)時(shí)間的在家中居住〔10〕。國(guó)內(nèi)學(xué)者段嬌博等〔12〕認(rèn)為照顧者包括正式照護(hù)者和非正式照護(hù)者兩類(lèi)。正式照護(hù)者是指家庭保健醫(yī)護(hù)人員和其他受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的付費(fèi)護(hù)理人員，非正式照護(hù)者是指免費(fèi)為被照護(hù)者提供護(hù)理的親朋好友。

綜上可知，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究較多的還是非正式照護(hù)者。從以上學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)上可以看出正式照護(hù)者具有以下特征:提供居家或機(jī)構(gòu)服務(wù)、專(zhuān)職、接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、有償或無(wú)償;非正式照護(hù)者的特征是:提供居家服務(wù)、無(wú)相關(guān)培訓(xùn)、無(wú)償。

1.2 正式照護(hù)與非正式照護(hù)之間的關(guān)系 在研究正式照護(hù)的實(shí)施對(duì)于非正式照護(hù)的影響時(shí)，即正式照護(hù)與非正式照護(hù)的關(guān)系，主要的爭(zhēng)論在于探討正式照護(hù)與非正式照護(hù)是互補(bǔ)還是替代的關(guān)系，但是迄今尚未得到證實(shí)。正式和非正式照護(hù)之間的關(guān)系可以用兩個(gè)模型來(lái)闡述，其一是特殊任務(wù)互補(bǔ)模型(a complementary task specific mode)，即當(dāng)被照護(hù)者的需要超過(guò)非正式照護(hù)者的能力時(shí)，正式照護(hù)者就出現(xiàn)了;其二是補(bǔ)充或替代模型(a supplementary or substitution model)，正式和非正式照護(hù)者提供相同類(lèi)型的照護(hù)，他們可以相互替代，只要受照護(hù)老人的需要較低而且是非技能的照護(hù)服務(wù)，非正式照護(hù)可以作為正式照護(hù)的有效代替〔13〕。另有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)償模型(the compensatory model)也假定二者之間可以相互代替，但是遵循一定的偏好，當(dāng)非正式照護(hù)的資源都耗盡時(shí)，老人只好求助于正式照護(hù)。正式照護(hù)和非正式照護(hù)是兩種不同的服務(wù)形式，但是可以相互補(bǔ)充，與特殊任務(wù)互補(bǔ)模型的涵義相同〔7〕。

學(xué)者們也從平衡理論、責(zé)任分擔(dān)理論等方面進(jìn)行研究。平衡理論認(rèn)為非正規(guī)組織與正規(guī)組織，雖然在結(jié)構(gòu)上存在差別，但是可以在不同時(shí)間和環(huán)境里相互配合以實(shí)現(xiàn)“角色替代”，與補(bǔ)償模型的涵義相近。老人在無(wú)法得到親屬、鄰居等非正規(guī)系統(tǒng)的幫助時(shí)，就會(huì)尋求正規(guī)組織的支持。責(zé)任分擔(dān)理論認(rèn)為，正規(guī)組織與非正規(guī)組織在有效發(fā)揮各自功能時(shí)存在著角色與功能互補(bǔ)的關(guān)系，與Litwak提出的特殊任務(wù)模型涵義相近。家庭在情感交流方面的作用是正規(guī)組織不能取代的，而正規(guī)組織從信息、技術(shù)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和資源等方面為老人提供規(guī)范的服務(wù)，二者為提高老人的生活質(zhì)量而提供“責(zé)任分擔(dān)”的運(yùn)行機(jī)制。從現(xiàn)有文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析可以看出，老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是一種正式支持和非正式支持相結(jié)合的照護(hù)服務(wù)，需要正式照護(hù)者和非正式照護(hù)者有機(jī)地結(jié)合在一起共同為提高老人的生活質(zhì)量而努力。

1.3 照護(hù)者的一般情況 在澳大利亞，主要照護(hù)者就是對(duì)居家照護(hù)的老人以及伴隨長(zhǎng)期的健康問(wèn)題或者失能者負(fù)主要責(zé)任的人，絕大部分的主要照護(hù)者年齡在30～64歲，60%以上是女性，一般是配偶。假定1 h的薪酬在2005年是25.01美元，非正式照護(hù)者一年提供的替代照護(hù)保守的估計(jì)價(jià)值約305億美元〔14〕。在美國(guó)，80% ～85%的老人的援助和照護(hù)服務(wù)都是由非正式照護(hù)者提供的，比如配偶或成年子女〔15〕。據(jù)美國(guó)學(xué)者Daniel等報(bào)道照護(hù)者的年齡在30～93歲，平均57歲，平均教育年限13.2年，女性占78.3%;2007年非正式照護(hù)者產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值約為3750億美元〔16〕。德國(guó)家庭照護(hù)者的年齡在25～84歲，平均57歲，平均照護(hù)年限4.3年，女性占72.5%，79.4%的照護(hù)者已婚〔17〕。荷蘭癡呆患者的非正式照護(hù)者中，配偶占50.8%，女性占71.6%，年齡在16～101歲，平均 62.8歲，51.9%的照護(hù)者獨(dú)立地提供照護(hù)服務(wù)〔18〕。從以上文獻(xiàn)可以看出，國(guó)外老人主要由配偶或子女提供非正式的照護(hù)，存在的問(wèn)題有:照護(hù)者的平均年齡偏大、受教育水平不高、專(zhuān)業(yè)化程度低。

2 照護(hù)內(nèi)容和照護(hù)者的技能

2.1 照護(hù)內(nèi)容 照護(hù)者為老人提供的照護(hù)服務(wù)由老年人的健康狀況及自理能力決定，主要包括以下幾方面。①生活護(hù)理，如購(gòu)物、整理房間、管理錢(qián)物、做飯等;以及協(xié)助失能老人上下床、變換體位、穿衣服、沐浴、入廁、進(jìn)食和處理大小便等。②疾病護(hù)理，照顧者需要密切觀(guān)察老人的病情變化，及時(shí)做出決策并提供最好、最直接的護(hù)理，如傷口換藥，搬運(yùn)患者、鼻飼、協(xié)助服藥等。③其他方面:給老人提供精神和情感上的支持。老人由于體衰、虛弱、行動(dòng)不便、患病等會(huì)產(chǎn)生不安全感及不能控制環(huán)境的挫敗感。照顧者應(yīng)給予老年人適當(dāng)?shù)睦斫?、關(guān)心和尊重。④經(jīng)濟(jì)支持，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，非正式照顧者主要是子女、配偶還向被照顧者提供經(jīng)濟(jì)上的支持〔19〕。

美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指出照護(hù)者提供的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括:購(gòu)買(mǎi)食物和做飯;室內(nèi)清潔;付款;喂藥;排便、洗澡和穿衣;進(jìn)食;陪護(hù)和精神支持〔20〕;家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括:私人照護(hù)，比如幫助洗澡、洗頭發(fā)和穿衣服;家政服務(wù)，比如清潔、庭院工作和洗衣服;做飯或送餐;衛(wèi)生保健，比如居家的健康護(hù)理〔21〕。Birgit等〔17〕的研究表明家庭照護(hù)者提供較大范圍的個(gè)人護(hù)理服務(wù)，比如清洗、沐浴、口腔衛(wèi)生、理發(fā)和剃須;他們還幫助受照護(hù)者進(jìn)食，準(zhǔn)備可口的飯菜，幫助排便、穿脫衣服和上下床，協(xié)助他們移動(dòng)、外出、購(gòu)物、管理財(cái)務(wù)和藥品的管理。

2.2 照護(hù)者的技能 照護(hù)者所需技能由其為老人提供的服務(wù)內(nèi)容所決定。目前，關(guān)于照護(hù)者技能的研究很少，在照護(hù)技能的測(cè)量方面更是鮮見(jiàn)。老人照護(hù)的復(fù)雜性決定了需要有適當(dāng)資格的具備相關(guān)技能和知識(shí)的工作者來(lái)提供照護(hù)〔6〕。為了滿(mǎn)足老人個(gè)性化的需求，對(duì)照護(hù)者來(lái)說(shuō)有必要具備充足的健康素養(yǎng)(健康信息認(rèn)知能力)，也就是獲得、處理和理解基本信息進(jìn)而做出合適的健康決策的能力。Farran等〔23〕認(rèn)為照護(hù)者的行為技能對(duì)提供照護(hù)很重要，照護(hù)者的效率也潛在地影響照護(hù)的過(guò)程和結(jié)局;照護(hù)者應(yīng)具備的條件包括:知識(shí)，照護(hù)者品質(zhì)，照護(hù)者人際關(guān)系，一般的照護(hù)途徑;應(yīng)采用綜合的方法評(píng)估照護(hù)者的技能，包括自評(píng)，臨床醫(yī)生評(píng)估和直接的觀(guān)察評(píng)估。Lau等〔24〕將一般照護(hù)技能概念化為成功實(shí)施以下9個(gè)過(guò)程的能力:監(jiān)督、解釋、做決策、采取措施、調(diào)整、提供直接的照護(hù)、利用資源、與病人協(xié)作以及與衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)行磋商。目前不同的組織機(jī)構(gòu)對(duì)照護(hù)者技能的要求尚沒(méi)有統(tǒng)一的定論。

3 國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)者分類(lèi)研究現(xiàn)況

美國(guó)學(xué)者Jervis等〔25〕認(rèn)為社區(qū)居家照護(hù)人員包括護(hù)士、輔助護(hù)士(Auxiliary nurse)和管理者。Melanie等〔26〕報(bào)道社區(qū)失能老人的照護(hù)者應(yīng)包括護(hù)士和全科護(hù)士。挪威的家庭護(hù)理人員包括注冊(cè)護(hù)士、助理護(hù)士和非正式照護(hù)者〔27〕。比利時(shí)家庭照護(hù)的提供出自相互競(jìng)爭(zhēng)的私人代理、護(hù)士和其他的家庭照護(hù)工作者;德國(guó)通過(guò)非盈利組織、盈利組織和宗教機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，且引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制;波蘭家庭護(hù)理由家庭實(shí)踐護(hù)士和越來(lái)越多的自行雇傭的護(hù)士提供;在法國(guó)、芬蘭、意大利和瑞典的南方地區(qū)正式和非正式照護(hù)者聯(lián)合起來(lái)滿(mǎn)足老人的照護(hù)需求，非正式照護(hù)在一定程度上可以代替正式的援助。荷蘭的相關(guān)研究表明大多數(shù)老人喜歡來(lái)自專(zhuān)業(yè)人員的照護(hù)，而非正式的做一些輔助工作。另有一項(xiàng)國(guó)際的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)非正式照護(hù)在南歐可以作為正式照護(hù)的代替，但在中歐國(guó)家就不行〔8〕。說(shuō)明不同地域應(yīng)根據(jù)具體情況采取不同的策略，不能一概而論。澳大利亞護(hù)理聯(lián)盟辦公室將有償照護(hù)者在專(zhuān)業(yè)水平上分為注冊(cè)護(hù)士(registered nurse)、登記護(hù)士(Enrolled Nurse)及私人照護(hù)助理(Personal Carer assistants)。注冊(cè)護(hù)士在老人居家護(hù)理中的主要作用是管理人員，一般的照護(hù)工作則由技術(shù)稍差的登記護(hù)士來(lái)做〔6〕。韓國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)人員包括護(hù)士和注冊(cè)照護(hù)人員〔28〕。Ennio〔29〕的研究表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)者包括注冊(cè)護(hù)士(Registered Nurses)和注冊(cè)護(hù)士助理(Certified nursing assistants)。由上可知，目前國(guó)外的老年人的照護(hù)者大體上分為正式照護(hù)者和非正式照護(hù)者，正式照護(hù)者主要分為管理者、主要照護(hù)者(注冊(cè)護(hù)士)、輔助照護(hù)者(注冊(cè)護(hù)士助理)及私人照護(hù)助理;非正式照護(hù)者包括親朋好友和自愿者。

4 討論

4.1 對(duì)我國(guó)老年人照護(hù)者分類(lèi)研究的啟示建立老年人照護(hù)者角色分類(lèi)體系 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)老年人照護(hù)者的分類(lèi)研究也有報(bào)道，但分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)粗化、模糊，劃分種類(lèi)繁多。如林艷〔30〕提出長(zhǎng)期照護(hù)的人力資源包括家庭成員和專(zhuān)業(yè)人員。張顯碧等〔31〕認(rèn)為老年護(hù)理人員可分三類(lèi):養(yǎng)老護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、家政服務(wù)員。民政部甄秉亮處長(zhǎng)提出:“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要院長(zhǎng)、專(zhuān)業(yè)人才、業(yè)務(wù)骨干和志愿者四類(lèi)人才”。上述對(duì)照護(hù)者分類(lèi)研究的不統(tǒng)一、不深入，使得照護(hù)相關(guān)人員認(rèn)證及培訓(xùn)工作無(wú)法開(kāi)展。因此，為促進(jìn)我國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，研究制訂合理的照護(hù)者角色分類(lèi)體系刻不容緩，可借鑒國(guó)外照護(hù)者的角色分類(lèi)及結(jié)合我國(guó)實(shí)情初步構(gòu)建正式和非正式照護(hù)相互補(bǔ)充的分類(lèi)體系。

4.2 完善照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，提高照護(hù)者的相關(guān)技能 目前我國(guó)照護(hù)者為老人提供的服務(wù)多局限于基本的生活護(hù)理及簡(jiǎn)單疾病的護(hù)理，心理護(hù)理、情感支持等項(xiàng)目尚未充分開(kāi)展。在照護(hù)者技能方面，由于我國(guó)現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)和社區(qū)的照護(hù)人員主要來(lái)自下崗人員和農(nóng)村務(wù)工人員，學(xué)歷水平低，接受的培訓(xùn)少，只能應(yīng)付一般的生活照料和家政服務(wù)，難以應(yīng)對(duì)不同層次、不同特點(diǎn)老人的多樣需求〔32，33〕。從國(guó)外老人的照護(hù)服務(wù)來(lái)看，不僅內(nèi)容完善，且體現(xiàn)了老人個(gè)性化的需求。因此，一方面我國(guó)應(yīng)盡快完善照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，界定出不同類(lèi)別照護(hù)者的具體服務(wù)內(nèi)容，并重點(diǎn)關(guān)注心理護(hù)理、情感支持等內(nèi)容。另一方面，應(yīng)著重培養(yǎng)和提高照護(hù)者的健康信息認(rèn)知能力，提高照護(hù)者隊(duì)伍的整體素質(zhì)，為老人得到人性化、個(gè)性化的服務(wù)提供保證。

4.3 分層制定照護(hù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 2009年第四屆全國(guó)老人院院長(zhǎng)論壇會(huì)上提出了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源管理的困境:專(zhuān)業(yè)人才嚴(yán)重匱乏;從業(yè)人員流動(dòng)性過(guò)大，導(dǎo)致進(jìn)入行業(yè)的門(mén)檻越來(lái)越低，最終形成惡性循環(huán)。日本早在1971年就對(duì)福利機(jī)構(gòu)中各類(lèi)人員實(shí)行資格準(zhǔn)入制度，并取得了良好的效果。各種職業(yè)認(rèn)證制度提高了養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)的門(mén)檻，護(hù)理行業(yè)的資格要求高，競(jìng)爭(zhēng)力很大，護(hù)理員成為類(lèi)似律師這樣令人尊敬的職業(yè)。這對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)在短期內(nèi)還不現(xiàn)實(shí)，但是我們可以對(duì)不同來(lái)源、不同能力的人員設(shè)定不同的職業(yè)資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在工作中體現(xiàn)出照護(hù)工作的專(zhuān)業(yè)性和能力等級(jí)，照護(hù)者在工作中也會(huì)體會(huì)到自己工作的價(jià)值和努力的方向，進(jìn)而提高照護(hù)者的職業(yè)價(jià)值觀(guān)，最終提高服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)老齡事業(yè)的健康發(fā)展。

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