薛 源 吳 蓉 (濟南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟南 250031)

高血壓是腦卒中的主要原因及獨立的危險因素，在腦卒中的發(fā)病過程中起著重要的作用。東亞人群分析顯示，在中國和日本人群中，血壓增高對腦卒中發(fā)病的作用強度為西方人群的1.5倍〔1〕。但對于各型腦卒中血壓水平與預(yù)后關(guān)系仍存在爭議〔2〕。目前臨床上重視腦卒中的高血壓的處理，然而低血壓對腦卒中的影響認識不足，合理的調(diào)整血壓的尺度很難把握，因血壓調(diào)控不當(dāng)腦卒中患者病情加重，影響預(yù)后的事例時有發(fā)生。本文重點綜述腦卒中與血壓調(diào)控互相影響的主要因素和防治對策。

1 流行病學(xué)資料

2002年中國營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示，中國高血壓患者已達到1.6億〔3〕。鄭黎強等〔4〕于2004～2006年對遼寧農(nóng)村地區(qū)高血壓與腦卒中患者患病率及相關(guān)性進行研究，結(jié)果高血壓患病率為37.8%，腦卒中患病率為2 430/10萬，且高血壓患病率隨著年齡增加而逐漸升高(P＜0.01)，證實該地區(qū)為高血壓和腦卒中高發(fā)區(qū)，腦卒中類型主要為缺血性腦卒中，年齡65歲以上且高血壓與全人群中超過70%的腦卒中相關(guān)。

2 高血壓對腦卒中發(fā)病的影響

腦卒中發(fā)病率與高血壓有關(guān)，高血壓患者〔SBP＞160 mmHg或舒張壓(DBP)＞95 mmHg或脈壓(PP)≥47 mmHg〕缺血性和出血性腦卒中的發(fā)生率都增高〔5〕。趙尊忠等〔6〕報道1983年血壓水平與21年后腦卒中患病的關(guān)系的隨防研究結(jié)果表明:(1)1983年檢出的120例高血壓病人，21年后隨訪共有25人患腦卒中，患病率為18.33%，顯著高于臨界高血壓組(7.35%)和正常血壓組(3.50%)(P＜0.01);(2)2001年檢出的470例高血壓患者有56例發(fā)生腦卒中，患病率與正常血壓者有顯著差異(P＜0.05);(3)該人群隨年齡增長、血壓水平和高血壓患病率均顯著提高，腦卒中患病率21年升高8.8倍;血壓控制達標(biāo)者與未達標(biāo)者對腦卒中發(fā)病的影響有顯著差異。腦卒中發(fā)病率增高主要原因可能與人的SBP隨年齡增長而升高，動脈粥樣硬化明顯，改變了Willis環(huán)的血流動力學(xué)，使血管脆性增加有關(guān)。

3 高血壓對腦卒中半暗區(qū)的影響

正常人在腦卒中后腦血流量55 ml·100 g-1·min-1，中心缺血區(qū)局部腦血流量低于10 ml·100 g-1·min-1，腦細胞電活動容易喪失且至使離子失衡而發(fā)生不可逆性腦損害〔7〕。圍繞缺血中心的腦組織，其腦血流處于電衰竭(15～18 ml·100 g-1·min-1)與能量衰竭(10 ～12 ml·100 g-1·min-1)閾值之間，稱為缺血半暗帶，使腦功能失活，但仍保持正常的離子平衡和結(jié)構(gòu)完整，如及早恢復(fù)再灌注、可防止腦損傷〔8〕腦血管自動調(diào)節(jié)功能明顯受損，腦血流量(CBF)的高低直接取決于SBP水平。Astrup等〔9〕對CBF的研究證實，腦卒中時缺血半暗帶腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，因此，升高全身血壓可以線性增加半暗帶血流。

4 高血壓對腦卒中時CBF變化的影響

CBF由腦的有效灌注壓和腦血管阻力決定。灌注壓為平均動脈壓(MAP)與顱內(nèi)壓(ICP)之差，血管口徑主要由血管決定，在正常情況下，當(dāng)MAP在60～160 mmHg范圍內(nèi)波動時，CBF有自動調(diào)節(jié)能力，可相對正常地供應(yīng)腦部的血液，即Bayliss效應(yīng)。正常Bayliss上限為100～130 mmHg，Bayliss下限為50～80 mmHg，MAP在這個范圍內(nèi)波動時，CBF維持不變。但是MAP一旦超過Bayliss上限，使腦血流線性升高，立即出現(xiàn)腦的過度灌注、引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高。一旦MAP低于Bayliss下限時，腦血流呈線性下降，出現(xiàn)腦缺血癥狀〔10〕。

5 高血壓對腦卒中分型的影響

高的SBP和DBP水平對所有腦卒中亞型發(fā)病和危險都是增加的臨床試驗證明血壓下降可以減少腦卒中發(fā)生率〔11〕。但是血壓引起的腦卒中各型的發(fā)病機制是不同的，其預(yù)后的程度和危險性也存在差異。從總的分類來講，高血壓引起出血性腦卒中的危險程度要顯著大于缺血性腦卒中，在亞洲人群中更顯著〔12〕，而我國前者是后者的2倍〔13〕。高血壓引起出血性腦卒中主要機制是由于供應(yīng)腦組織的血管管壁薄而且血管都是直接由主干發(fā)出要承受更高的血管內(nèi)壓力。近來認為高血壓引起的小動脈、微動脈纖維樣壞死可能直接導(dǎo)致了自發(fā)性腦出血(SIH)。而缺血性腦卒中病因和發(fā)病機制認為與動脈粥樣硬化后血栓形成和栓塞相關(guān);而高血壓引起的細小動脈硬化是腔隙性腦梗死的主要病因〔14〕。Hajat等〔15〕回顧性研究結(jié)果表明高血壓在腔隙性梗死組的發(fā)病率為65.5%，明顯高于非腔隙性梗死組的33.8%。因此在臨床研究總結(jié)腦卒中危險因素與腦卒中關(guān)系時，應(yīng)分型分析才能得出可靠的結(jié)論。

5.1 腦卒中分型血壓調(diào)控 腦卒中多發(fā)生于老年人，腦卒中后的抗高血壓治療應(yīng)與其他老年高血壓患者的治療標(biāo)準(zhǔn)相同。CBF的自動調(diào)節(jié)受年齡的增加影響，老年人對低血壓的不良反應(yīng)十分敏感，且因老年人藥代動力學(xué)的特點，對藥物治療引起的低血壓更加敏感，因此在降壓治療中應(yīng)特別注意降壓速度，若有條件可監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，利于調(diào)整降血壓治療的藥物選擇和劑量調(diào)整〔16〕。研究證實血壓水平與腦卒中呈連續(xù)性正相關(guān)，且是腦卒中獨立的危險因素〔17〕。基線 SBP每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險度增加49%(缺血性腦卒中增加47%，出血性腦卒中增加54%);DBP每升高5 mmHg，腦卒中危險增加46%。因此，控制高血壓在達標(biāo)水平十分重要。

5.1.1 缺血性腦卒急性期血壓調(diào)控 目前缺血性腦卒中急性期血壓調(diào)控尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)人主張應(yīng)根據(jù)老年人病理、生理變化特點并以慎重和適度的原則調(diào)控血壓。歐洲腦卒中促進會(EUSI)指南〔18，19〕建議，對于急性缺血性腦卒中患者，血壓＞220/120 mmHg時應(yīng)開始治療，有高血壓病史者的目標(biāo)血壓為180/100～105 mmHg，無高血壓病史者則為160～180/90 ～105 mmHg。美國心臟協(xié)會(AHA)指南〔20，21〕建議，在溶栓期間和溶栓后，血壓＞185/110 mmHg時應(yīng)開始降壓治療，首選拉貝洛爾靜脈注射。硝普鈉治療高血壓急癥也有效，但它通過擴張動靜脈起作用，可導(dǎo)致CBF增加和ICP增高，因此疑有ICP增高的患者不能應(yīng)用硝普鈉和其他血管擴張藥，如硝酸甘油。高血壓及單純SBP升高是老年人腦卒中的強烈的危險因素。但在治療組，血壓與腦卒中的危險性呈J-形相關(guān)。血壓降的太低(SBP＜130 mmHg，DBP＜65 mmHg可增加腦卒中的危險性;SBP在130～149 mmHg、DBP在65～74 mmHg時腦卒中的發(fā)生率最低;在 SBP＞150 mmHg、DBP＞75 mmHg時，腦卒中的發(fā)生率隨血壓升高而增加;這個研究提示降血壓“最低最好(the lower the better)”不是老年人最佳的治療策略〔10〕。有的認為，缺血性腦卒中患者SBP＜185 mmHg一般不需抗高血壓治療〔17〕，在腦卒中的急性期抗高血壓治療是有害的，應(yīng)主張少用過量的鈣離子拮抗劑或其他抗高血壓藥物，禁用短效硝苯地平。需抗高血壓治療者適應(yīng)證是缺血性腦卒中，30～60 min反復(fù)測量，SBP＞220 mmHg，DBP＞120 mmHg或 MAP＞130 mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴格控制在 SBP＜185 mmHg或DBP＜110 mmHg，應(yīng)嚴格控制血壓以減少潛在出血的危險。如SBP＞185 mmHg或DBP＞110 mmHg，不建議溶栓治療。目前腦卒中急性期不溶栓，抗高血壓治療建議常用藥，當(dāng)血壓DBP ＞140 mmHg時硝普鈉(0.5 mg·kg-1·min-1)降低血壓DBP 10% ～20%;硝酸甘油5 mg iv，其后1～4 mg/h iv。SBP＞ 220 mmHg，DBP121～ 140 mmHg，或 MAP ＞130 mmHg時卡托普利6.25～12.5 mg，含服;拉貝洛爾10～20 mg靜脈推注1～2 min，每20 min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150 mg;烏拉地爾10～50 mg iv，其后4～8 mg/h iv;可樂定0.15～0.30 mg iv雙肼苯噠嗪5 mg iv加 metropolol 10 mg。SBP ＜220 mmHg，DBP≤120 mmHg，MAP ＜130 mmHg時降壓治療適用于急性心肌梗死、主動脈夾層、嚴重慢性心力衰竭、高血壓腦病〔10〕?？傊诮祲褐螘r首先要搞清楚血壓是原發(fā)性持續(xù)性增高還是腦卒中后暫時增高。在嚴密觀測血壓基礎(chǔ)上應(yīng)注意:(1)用藥時間，如為暫時增高故在腦卒中1 w后恢復(fù)正常，應(yīng)在1 w后血壓仍不降時應(yīng)用抗高血壓藥物。(2)降壓不宜快，由于腦卒中和高血壓以老年患者為多，血管自動調(diào)節(jié)功能差，對于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。(3)降壓要根據(jù)個體差異和老年人腦卒中合并動脈硬化程度，選擇對老年人心、腦、腎等重要器官無損害的藥物、劑量、給藥途徑，從而減少腦卒中降壓不當(dāng)加重疾病的預(yù)后不良。

5.1.2 出血性腦卒中的血壓調(diào)控 出血性腦卒中主要含自發(fā)性腦出血(SIH)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)出血性腦卒中占所有腦卒中類型的15%。自發(fā)性出血性腦卒中是死亡率最高﹑其患者的1年生存率僅為38%，SIH中由于高血壓及淀粉樣變損傷的小血管破裂出血占78% ～88%。SAH通常是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，動脈瘤的形成是由于動脈血管壁先天缺陷或后天退行性改變引起的損傷，后天性改變包括高血壓或者同時合并動脈粥樣硬化以及血流動力學(xué)因素等〔14〕。劉關(guān)振等〔22〕報道60例高血壓腦出血老年患者對血壓達到或超過170/110 mmHg立即給予降壓藥物，28例口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利12.5～25 mg，起效后每3～4 h 1次，21例靜脈滴注0.9%氯化鈉500 ml+烏拉地爾50 mg，11例靜脈滴注0.9%氯化鈉500 ml+硝普鈉50 mg濃度，持續(xù)微量泵注入，并根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量。將血壓調(diào)控達150～160 mmHg/90～100 mmHg即可。并酌情加用脫水劑，有3例臨床意識障加重，CT顱內(nèi)血腫擴大，余57例3 d后復(fù)查CT未見血腫擴大。因此對急性出血性腦卒中患者的血壓控制，應(yīng)根據(jù)發(fā)病前的血壓、顱內(nèi)壓、年齡、出血原因和部位來決定，同時注意適度降壓，以免影響腦灌注壓，從而加重腦損傷。

5.2 腦卒中后應(yīng)激性血壓增高的調(diào)控 腦卒中抗高血壓治療應(yīng)與其他老年高血壓患者的治療標(biāo)準(zhǔn)相同在缺血性腦卒中發(fā)病后的24～48 h內(nèi)，75% ～80%的患者血壓升高，低于5%的患者出現(xiàn)SBP＜120 mmHg而原發(fā)性腦內(nèi)出血的患者血壓升高的比例為80%〔10〕。這種血壓升高多數(shù)人認為是腦卒中后腦缺血自我保護的一種應(yīng)激狀態(tài)，其形成機制主要與以下因素有關(guān)〔23，24〕:(1)腦卒中后顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致血壓升高是對維持有效顱內(nèi)灌注壓的一種生理反射;(2)腦卒中病灶的部位靠近血壓調(diào)控的某些神經(jīng)核團可直接或間接地調(diào)控“誤調(diào)”血壓升高;(3)高血壓患者腦血管自動調(diào)節(jié)的Bayliss曲線右移，對腦灌注壓調(diào)節(jié)的敏感性增高以及腦血管阻力動脈平滑肌對局部壓力或缺氧的敏感性增強，導(dǎo)致過度反應(yīng);(4)可能與腦卒中后交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活和腎上腺皮質(zhì)、血管緊張素一腎素一醛固酮軸被激活，使血管活性物質(zhì)釋放;(5)腦卒中后病情重，病人極度焦慮、煩躁等有關(guān)。腦卒中急性期血壓增高對疾病預(yù)后不良均有直接影響，不論年齡、性別在高血壓 腦卒中危險性相關(guān)分析中均呈正相關(guān)。尤其老年高血壓患者因動脈粥樣硬化，動脈順應(yīng)性差，隨年齡增長SBP逐漸升高，PP差大，在確?；颊吣X灌注壓的前提下根據(jù)病情和個體情況慎重規(guī)劃降壓治療。其降壓應(yīng)遵循以下原則〔8，25〕:(1)老年人血壓控制在160/90 mmHg時不再降壓治療，因為70%老年人均合并臟器病變，如需降壓時，開始使用單一的抗高血壓藥，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物，從常用劑量開始，以控釋劑型為佳;當(dāng)單一藥物效果不理想時，要考慮合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，而不是增加劑量。以下幾類降壓藥，如ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑(CCB)均可降低因高血壓而引起的并發(fā)癥。(2)出血性腦卒中患者即SBP 200 mmHg，和或DBP＞130 mmHg時會加劇腦出血、在6～12 h內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不能超過25%;血壓不能低于140～160/90～110 mmHg，以防止腦灌注壓的突然下降。(3)對大多數(shù)急性腦卒中應(yīng)24 h動態(tài)血壓觀察基礎(chǔ)上如血壓＞200/130 mmHg時降壓治療24 h血壓下降應(yīng)＜25%，降壓過快可易使腦卒中病灶擴大。對有溶栓治療適應(yīng)證患者，溶栓后24 h內(nèi)，認真地控制血壓＜185/110 mmHg非常重要，因為血壓過高易誘發(fā)腦實質(zhì)出血。

6 腦卒中后低血壓的升壓調(diào)控

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后可出現(xiàn)短暫的血壓增高，不久即出現(xiàn)血壓自發(fā)性下降〔26〕。這種血壓降低的機制主要為腦卒中病灶或腦水腫、腦疝等導(dǎo)致的腦干功能衰竭，以及各種原因?qū)е碌难萘坎蛔恪⑿牧λソ?、嚴重感染、長期臥床者存在體位性低血壓等。腦卒中急性期低血壓的處理具有腦保護作用，因此腦卒中后缺血半暗帶的血流灌注也與血壓水平相關(guān)，動脈血壓升高可改善缺血半暗帶的血流灌注，任何導(dǎo)致血壓下降的事件都會對缺血半暗帶造成不利影響。但血壓持續(xù)增高會加重腦水腫，并有可能促使梗死灶發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化以及增高卒中事件早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。目前指南對腦卒中后低血壓的處理沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Mistri等〔27〕對急性缺血性腦卒中升壓治療319例患者122項試驗進行了系統(tǒng)評價，用藥物含苯腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺和琥珀酰水楊酸交聯(lián)血紅蛋白常用苯腎上腺素。結(jié)果顯示，下列患者最有可能從升壓治療中獲益:(1)SBP持續(xù)＜130～150 mmHg或有癥狀性血壓下降≥20 mmHg;(2)同側(cè)顱內(nèi)或顱外血管重度狹窄或閉塞;(3)病后12～24 h內(nèi)，存在較大面積缺血半暗帶;(4)無升壓治療禁忌證，如射血分數(shù)＜25%、充血性心力衰竭、心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、心動過緩以及同時使用地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑等。但目前，低血壓的升壓治療還缺少充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，關(guān)于老年腦卒中的血壓調(diào)控，目前尚存在著降壓和升壓標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一性，降壓時機和數(shù)值也缺乏循證醫(yī)學(xué)的有力證據(jù)，臨床升壓治療的血壓水平與腦卒中影像中半暗帶區(qū)變化的大樣本資料總結(jié)對比研究尚少。仍有許多問題待進一步研究探討。

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