鐘玉杰 楊 文 周 艷 黃衛(wèi)東 (吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 30000)

腦梗死是腦血管閉塞引起腦缺血所致的腦血管疾病，其致殘率、死亡率高，易復(fù)發(fā)，是當(dāng)今威脅人類生命和健康的主要疾病之一〔1〕。頸動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病因和危險因素，高同型半胱氨酸(Hcy)血癥(HHcy)作為新的危險因素可造成血管壁的損傷，加速動脈粥樣硬化，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病率增高〔2〕。高蛋氨酸和低葉酸、維生素飲食可使血漿中Hcy水平升高。因此，如何通過飲食控制患者血漿中Hcy水平成為廣大醫(yī)務(wù)工作者研究的重點(diǎn)。

1 老年腦梗死患者血漿Hcy的來源及去路

1.1 來源 Hcy為含硫氨酸，是蛋氨酸循環(huán)和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，也是胱硫醚和血氨酸轉(zhuǎn)硫化和甲基化代謝旁路中形成的中間體，其主要作用是維持機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸的平衡。

1.2 去路 體內(nèi)Hcy主要有以下三條代謝途徑:(1)轉(zhuǎn)硫途徑:Hcy在光硫醚合成酶(CBS)作用下以維生素B6為輔助因子，與絲氨酸結(jié)合轉(zhuǎn)化為光硫醚和半胱氨酸，最后分解為丙酮酸、硫酸和水。(2)甲基化途徑:Hcy從N-5-甲基四氫葉酸中獲得甲基，在蛋氨酸合成酶的作用下，經(jīng)過甲基化作用重新形成蛋氨酸而參與蛋氨酸循環(huán)，此過程需要葉酸、維生素B12及四氫葉酸還原酶(MTHFR)的作用。(3)細(xì)胞內(nèi)合成的Hcy被直接釋放到細(xì)胞外基質(zhì)，形成血漿Hcy。

2 Hcy與老年腦梗死的相關(guān)性

正?？崭寡獫{中Hcy水平在5～15 μmol/L，當(dāng)血漿中Hcy水平高于15 μmol/L稱為HHcy。研究表明HHcy是血栓和動脈粥樣硬化等疾病發(fā)病的獨(dú)立危險因子〔3〕。顱內(nèi)外大、中動脈粥樣硬化性狹窄是引起腦梗死的主要原因之一。而樊紅彬等〔4〕通過研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者的血漿Hcy水平明顯高于健康者。因此，可以認(rèn)為HHcy是腦梗死的獨(dú)立危險因素〔5〕。

2.1 HHcy對血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管功能的影響 血管內(nèi)皮細(xì)胞襯在血管內(nèi)壁，不僅為血液流動提供光滑的表面，而且在維持血管的舒張和收縮、抑制血小板的聚集及平滑肌細(xì)胞增殖等方面具有重要作用，其功能的正常發(fā)揮有賴于內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞完整性受到損害時，其功能發(fā)揮失常，導(dǎo)致動脈粥樣硬化〔6〕。Hcy自身在氧化過程中可釋放大量氧自由基、羥自由基及過氧化氫，引起內(nèi)皮細(xì)胞衰老和損傷;同時Hcy還可增加內(nèi)皮反應(yīng)蛋白C的表達(dá)，減少超氧化歧化酶的生成，從而降低細(xì)胞解除超氧化物的毒性能力，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的骨架發(fā)生變化，促使血管內(nèi)壁增厚，甚至形成閉塞，從而減少對腦組織的血液供應(yīng)〔7〕。

2.2 HHcy對平滑肌細(xì)胞的作用 Hcy可使平滑肌內(nèi)的原癌基因c-fos和my-b表達(dá)增加，誘導(dǎo)靜止期細(xì)胞進(jìn)入分裂期，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞迅速增殖〔4〕。HHcy可使大鼠動脈平滑肌細(xì)胞DNA合成增加25%〔8〕，從而促進(jìn)動脈平滑肌細(xì)胞的增生，加速低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的氧化，削弱HDL-C的保護(hù)作用，增加泡沫細(xì)胞的形成，致使血管的內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成，使血管腔變狹窄，甚至在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，最終引起動脈完全閉塞，使局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死。在培養(yǎng)的腦血管平滑肌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，HHcy可引起Mg2+異常代謝，從而啟動動脈粥樣硬化和血管痙攣〔9〕。

2.3 HHcy對凝血機(jī)制的影響 HHcy可改變花生四烯酸代謝，使血栓素A2合成增加，同時增加血小板惡烷的產(chǎn)生，激活黏附和凝固因子的活性，抑制活化蛋白C的生成，抑制tPA與其受體結(jié)合，破壞了機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，增加了血液的高凝固性，最終促進(jìn)凝血機(jī)制，導(dǎo)致血管硬化和血栓形成，加重粥樣硬化斑塊的形成〔4，5，10〕。

2.4 HHcy對脂質(zhì)代謝的影響 HHcy可促使LDL自身氧化，氧化后的LDL能影響一氧化氮的合成和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性，使脂質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)氧化修飾的低密度脂蛋白在泡沫細(xì)胞中堆積，導(dǎo)致內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損。

3 引起HHcy的因素

3.1 遺傳因素 亞甲基四氫葉酸還原酶是蛋氨酸循環(huán)代謝中的一個關(guān)鍵酶，基因錯意突變是引起此酶活性降低或缺乏的主要原因。胱硫酸醚β-合成酶是Hcy轉(zhuǎn)硫基代謝途徑的限速酶。甲硫氨酸合成酶為Hcy重甲基化代謝途徑的關(guān)鍵酶。以上幾種酶可由于基因突變因素，使相應(yīng)酶缺乏，導(dǎo)致HHcy。

3.2 飲食致HHcy的因素 高蛋氨酸飲食 Hcy在細(xì)胞內(nèi)由蛋氨酸代謝脫去甲基后形成。當(dāng)攝入的食物中含有較高的蛋氨酸(如酸奶、蝦米等)時，由于去甲基化的作用可使血漿中的Hcy升高。

體內(nèi)Hcy在甲硫氨酸合成酶的作用下，以維生素B12為輔助因子，發(fā)生重甲基化，再形成甲硫氨酸，這一過程需要N-5-甲基四氫葉酸作為甲基供體，N-5-甲基四氫葉酸是四氫葉酸經(jīng)MTHFR催化而產(chǎn)生。維生素B12是蛋氨酸合成酶的輔酶，而葉酸為體內(nèi)的甲基供體，因此，當(dāng)攝入的食物中含維生素B12和葉酸不足時，延緩了Hcy轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸的速度，從而使大量的Hcy在血液中蓄積。劉敏等〔11〕研究結(jié)果也顯示Hcy水平與葉酸、維生素B12水平呈負(fù)相關(guān)，提示葉酸、維生素B12的缺乏是導(dǎo)致Hcy水平升高的非遺傳性因素。

有研究顯示吸煙能直接或間接影響葉酸、維生素B12及維生素B6的水平。使各種影響Hcy代謝的酶的活性降低，導(dǎo)致Hcy不能及時被代謝而濃度升高〔12〕。喬淑東等〔13〕研究也顯示吸煙指數(shù)與血漿Hcy濃度呈顯著正相關(guān)。

4 降低血漿中HHcy的飲食模式

4.1 減少含蛋氨酸食物的攝入 高奮等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，給予高蛋氨酸飲食4 w后，可致HHcy形成。酸奶、海米、蝦米等食物中含有大量的蛋氨酸，減少這些食物的攝入，可以降低體內(nèi)的蛋氨酸水平，使蛋氨酸轉(zhuǎn)化為Hcy的速率降低，從而減少Hcy的生成。

4.2 增加含葉酸、維生素B12、維生素B6等食物的攝入 Willer等〔15〕從實(shí)驗(yàn)鼠中發(fā)現(xiàn)，葉酸缺乏可引起Hcy上升。邱香廷等〔16〕研究也發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者葉酸和維生素B12水平低于正常人，并且葉酸和維生素B12水平與Hcy水平呈負(fù)相關(guān)，從以上可推論出血液內(nèi)葉酸、維生素B12、維生素B6濃度降低是導(dǎo)致血漿Hcy濃度升高的直接因素，是導(dǎo)致腦梗死的間接因素。王翔軍等〔17〕研究顯示:腦梗死患者葉酸和維生素B12水平低于正常人。Spence〔18〕對近年來維生素降低Hcy的臨床試驗(yàn)進(jìn)行回顧分析后指出，維生素治療降低血漿Hcy水平確實(shí)能夠降低腦梗死風(fēng)險，大劑量維生素B12能更有效降低血漿Hcy濃度。因此，在日常飲食中應(yīng)增加含葉酸及維生素B12、維生素B6食物的攝入，可以降低血漿Hcy水平，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生，從而預(yù)防或減少腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)。青椒、芹菜、香菜、薺菜、檸檬、鮮棗、獼猴桃等綠色蔬菜和水果中含有大量的葉酸及維生素，可以補(bǔ)充體內(nèi)的不足，降低血漿中的Hcy水平。

4.3 增減含抗凝物質(zhì)食物的攝入 血漿HHcy患者血液的黏稠度高，從而損傷血管內(nèi)皮，甚至在狹窄的血管腔內(nèi)形成血栓，從而引起腦梗死。多攝入一些含抗凝物質(zhì)的食物，如黑木耳、大蒜、番茄、桔子等可以抑制血小板的聚集，防止血栓的形成，防止腦梗死的發(fā)生。

4.4 戒煙 吸煙不僅使血漿中的Hcy升高，還可以增加血液黏稠度，干擾脂質(zhì)代謝，收縮血小管，使血小板黏附、聚集，促進(jìn)了動脈粥樣硬化和血栓的形成〔19〕，加速腦梗死的發(fā)生。戒煙可以消除以上危險因素對血管的損害，減慢或延緩動脈粥樣硬化或血栓的形成，阻止腦梗死的發(fā)生。

5 展望

我國是世界上老年人口最多的國家，據(jù)資料顯示，2007年底60歲及以上的老年人口約為1.53億，占總?cè)丝诘?1.60%〔19〕，而腦梗死的患病率隨著年齡的增加逐漸升高。因此加強(qiáng)對高危老年人群的飲食管理，建立一套適合他們年齡階段的飲食模式，降低血漿中Hcy水平，加強(qiáng)腦梗死的預(yù)防控制工作，防患于未然，將有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 陳鳳春，任曉青.56例老年患者的護(hù)理體會〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2008;6(15):345-6.

2 周建平，邵 晴，殷 華，等.同型半胱氨酸對老年缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化的影響〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008;31(12):35-6.

3 趙燕平，王中英.高血壓病人血漿同型半胱氨酸等活性物質(zhì)濃度的變化及其意義〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008;17(5):473-6.

4 樊紅彬，王軼男，朱記軍，等.急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸與NO水平相關(guān)性研究〔J〕.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010;30(4):253-4.

5 李小慧，李 娜，董玉娟.同型半胱氨酸及其代謝酶基因多態(tài)性與動脈粥樣硬化和腦梗死〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊，2004;12(5):367-70.

6 滕曉茗，林惠瓊，李瑤宣，等.腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平與內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的關(guān)系研究〔J〕.中國綜合臨床，2010;26(3):262-4.

7 Durand P，Prost M，Loresu N，et al.Impaired homocysteine metabolism and atherothrombotic disease〔J〕.Lab Invest，2001;81:645-72.

8 Naruszewicz M，Klinke M，Dziewanowski K，et al.Homocysteine，fibrinogen，and lipoprotein(a)levels are simultaneously reduced in patients with chronic renal failure treated with folic acid，pyridoxine，and cyanocobalamin〔J〕.Metabolis，2001;50:131-4.

9 Tsai JC，Perrella MA，Yoshizumi M，et al.Promotion of vascular smooth muscle cell growth by homocysteine〔J〕.Proc Natl Acad Sci USA，1994;19(14):6369-73.

10 肖佩榮，鐘建國，侍海存，等.血漿同型半胱氨酸濃度與短暫性腦缺血發(fā)作的關(guān)系〔J〕.國際腦血管病雜志，2008;16(9):690-3.

11 劉 敏，韓 曄，郇 英，等.同型半胱氨酸水平與腦梗死及動脈狹窄支數(shù)的相關(guān)性研究〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008;31(4):50-1.

12 O'Callaqhan P，Meleady R，F(xiàn)itqerald T，et al.Smoking and plasma homocysteine〔J〕.Eur Heart，2002;23:1580-6.

13 喬淑冬，劉 娜，樊東升，等.缺血性腦卒中患者吸煙與同型半胱氨酸水平的相互關(guān)系〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，88(47):3342-4.

14 高 奮，李靜梅，肖傳實(shí).高血漿同型半胱氨酸血癥兔模型動脈粥樣硬化的形成〔J〕.中國動脈硬化雜志，2002;10(4):348-9.

15 Willer AL.The methionine-homocysteine cycle and its effects on cognitive disease〔J〕.Altern Med Rev，2003;8(1):7-19.

16 邱香廷，劉業(yè)霞，趙安成.血漿同型半胱氨酸等水平變化與急性腦梗死的關(guān)系〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)刊，2008;35(9):18-20.

17 王翔軍，趙安成.急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸、內(nèi)皮素、一氧化氮、葉酸、維生素B12變化及臨床意義〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2009;16(12):2160-2.

18 Spence JD.Homocysteinc-lowering therapy:a role in stroke prevention〔J〕?Lancet Neurol，2007;6:830-8.

19 朱小棠，鄭 璐，彭丹濤，等.促進(jìn)老年人健康記憶的認(rèn)知訓(xùn)練方法研究進(jìn)展〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011;30(7):607-11.