鄭柏軍 李 欣 (唐山市豐南區(qū)醫(yī)院CT室，河北 唐山 063300)

梗阻性黃疸多是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致，前者稱為肝外梗阻性黃疸，后者稱為肝內(nèi)梗阻性黃疸。肝細(xì)胞性黃疸多發(fā)生在30歲以下，而中年以上有右上腹絞痛或黃疸史者多為結(jié)石梗阻性黃疸或腫瘤梗阻性黃疸〔1〕。不同原因引起的梗阻性黃疸，其治療方案也不同。目前多通過腹部B超、CT、MRI、經(jīng)皮穿刺肝膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、核素膽系造影、血管造影等檢查診斷梗阻性黃疸〔2，3〕。如何正確及時(shí)地定位及定性診斷梗阻性黃疸，成為人們研究的重點(diǎn)〔4〕。本研究主要探討64排螺旋CT膽道成像診斷梗阻性黃疸的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年2月至2012年3月在我院診斷為梗阻性黃疸的患者186例，其中男124例，女62例，年齡40～85〔平均(58.5±2.8)〕歲，所有患者均表現(xiàn)為黃疸、腹痛，部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，經(jīng)64排螺旋CT檢查診斷為梗阻性黃疸。膽總管結(jié)石80例，肝內(nèi)膽管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石9例，先天性膽總管囊腫2例，膽管炎8例，急性壞死性胰腺炎4例，慢性胰腺炎2例，膽囊癌5例，肝門部膽管癌12例，壺腹部癌24例，胰頭癌27例。所有病例均經(jīng)術(shù)中證實(shí)及病理確定。

1.2 64排螺旋CT檢查方法 所有患者在掃描前禁食8 h，掃描前30 min口服500 ml 1%的優(yōu)維顯稀釋液充盈胃腸道?；颊呷⊙雠P位，采用GE公司Light speed 64排螺旋CT機(jī)對(duì)患者進(jìn)行CT掃描，掃描范圍為自膈頂至胰腺鉤突部，掃描條件為120 kV/300 mAs。增強(qiáng)掃描時(shí)，自患者肘靜脈用高壓注射器以2 ml/s的流率注入對(duì)比劑優(yōu)維顯60 ml，對(duì)肝胰區(qū)進(jìn)行動(dòng)脈期和門脈期雙期掃描。采用AW4.4工作站對(duì)獲得的原始圖像做多平面重建、曲面重建等處理。由2位影像科醫(yī)師對(duì)影像進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，最后對(duì)梗阻的平面和性質(zhì)做出判斷。

2 結(jié)果

2.1 梗阻部位和程度的判斷 按3段將膽管梗阻平面進(jìn)行劃分:肝總管及以上平面為第1段，肝總管以下至胰上部為第2段，胰頭部及以下平面為第3段。186例患者中第1段梗阻者62例，第2段梗阻者71例，第3段梗阻者53例。所有患者術(shù)中所見梗阻部位與64排螺旋CT橫斷位判斷相一致，準(zhǔn)確率為100%。膽管擴(kuò)張程度可分為輕度、中度、重度，輕度:0.7 cm≤膽總管直徑＜1.0 cm，并且僅有肝外膽管擴(kuò)張;中度:1.0 cm≤膽總管直徑＜1.3 cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍小于2/3;重度:膽總管直徑≥1.3 cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍≥2/3;膽囊橫徑≥4.5 cm為增大。186例患者中輕度擴(kuò)張者68例，中度擴(kuò)張者73例，重度擴(kuò)張者45例;膽囊增大者62例。

2.2 梗阻性質(zhì)的判斷

2.2.1 肝內(nèi)外膽管結(jié)石 對(duì)于高密度的結(jié)石，CT影像經(jīng)多平面重建后可清楚顯示結(jié)石數(shù)目、形態(tài)及位置。結(jié)石以上的層面膽管輕中度擴(kuò)張，部分膽囊增大;結(jié)石以下的膽管不顯影。100例肝內(nèi)外膽管結(jié)石者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，準(zhǔn)確率為100%。

2.2.2 膽總管囊腫 2例膽總管囊腫者表現(xiàn)為肝門部以下膽總管梭形擴(kuò)張，與手術(shù)病理結(jié)果一致，準(zhǔn)確率為100%。

2.2.3 膽管炎、急慢性胰腺炎 膽管炎在64排螺旋CT影像上表現(xiàn)為近側(cè)肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，膽管壁增厚，膽總管呈“鼠尾狀”狹窄。8例膽管炎中有2例經(jīng)手術(shù)診斷為膽管癌。胰腺炎在64排螺旋CT影像上表現(xiàn)為胰腺體積增大，胰管輕度擴(kuò)張，近側(cè)膽管輕度擴(kuò)張。2例慢性胰腺炎中有1例經(jīng)手術(shù)診斷為胰腺癌。

2.2.4 膽系、胰腺惡性占位病變 膽囊癌在64排螺旋CT影像上表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚，部分周圍肝實(shí)質(zhì)有浸潤(rùn)，5例膽囊癌中有1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為肝癌浸潤(rùn)膽囊。膽總管癌在64排螺旋CT影像上表現(xiàn)為管腔表面不光整，管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，有偏心性軟組織腫塊;在多平面重建、曲面重建圖像上可見長(zhǎng)管狀改變或呈異常強(qiáng)化的“軌道征”，遠(yuǎn)端膽總管呈“截?cái)嗾鳌保蝺?nèi)膽管重度擴(kuò)張，呈“軟藤征”。壺腹癌在64排螺旋CT影像上表現(xiàn)為膽總管下端腫塊突向十二指腸腔，膽總管、胰管擴(kuò)張呈“雙管征”。24例壺腹部癌中有2例被誤診為膽總管炎。胰頭癌在64排螺旋CT影像上表現(xiàn)為胰頭部增大，密度不均勻，膽囊脹大，膽總管段呈截?cái)唷?/p>

2.3 診斷符合率 186例患者的定位準(zhǔn)確率100%，定性準(zhǔn)確率為96.8%。6例誤診分別是:2例膽管炎誤診為膽管癌，1例慢性胰腺炎誤診為胰腺癌，1例膽囊癌誤診為轉(zhuǎn)移癌，2例壺腹癌誤診為膽總管炎。

3 討論

梗阻性黃疸多是由于膽管受到阻塞產(chǎn)生，包括良性的原因和惡性的原因。進(jìn)行性加重或有明顯波動(dòng)者應(yīng)考慮到肝內(nèi)外梗阻;肝外梗阻性黃疸較深，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大〔5〕。梗阻性黃疸尤其是惡性梗阻性黃疸多見皮膚呈暗黃或綠褐色，因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕;因膽道阻塞，膽汁不能進(jìn)入腸道而糞色變淡或呈陶土色，尿膽原減少或缺如〔6〕。膽道阻塞后，腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇等，加以脂溶性維生素的缺乏，臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色疣、出血傾向、骨質(zhì)疏松等〔7〕。及時(shí)診斷梗阻性黃疸的原因，是治療梗阻性黃疸及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

64排螺旋CT圖像重建在梗阻性黃疸定位診斷方面與傳統(tǒng)的CT軸位斷層圖像相比更能顯示膽管狹窄截?cái)喔淖兊娜?，而且多層螺旋CT具有更加強(qiáng)大的多平面重建、曲面重建等處理功能;多平面重建、曲面重建等技術(shù)在不需特殊的掃描體位、不額外增加患者負(fù)擔(dān)的情況下，就能獲得膽管冠狀面、矢狀面、斜面、曲面等多平面及三維的圖像;顯示膽管形態(tài)更加清晰，連續(xù)性更強(qiáng)，可以將膽囊管、膽總管、左肝管、右肝管等同時(shí)展現(xiàn)在同一延展平面內(nèi)，還能同時(shí)顯示周圍病變，因此可以精確的對(duì)梗阻性黃疸做出定位診斷〔8〕。64排螺旋CT圖像重建在梗阻性黃疸定性診斷方面與傳統(tǒng)的CT軸位斷層圖像相比具有更高的密度分辨力，對(duì)陽性結(jié)石和部分陰性結(jié)石可明確做出診斷;對(duì)于膽總管囊腫，64排螺旋CT圖像多平面重建能夠清楚的顯示囊性占位與周圍的關(guān)系;對(duì)于膽管炎、急慢性胰腺炎，64排螺旋CT圖像多平面重建、曲面重建均能完整的顯示擴(kuò)張膽管的走行和狹窄端的情況。對(duì)于膽系、胰腺惡性占位病變，64排螺旋CT圖像可以準(zhǔn)確顯示病變所在部位〔9，10〕。因此，64排螺旋CT具有強(qiáng)大的后處理功能，對(duì)梗阻性黃疸定位和定性準(zhǔn)確率高，是一種有效的無創(chuàng)性檢查方法，值得在臨床上大力推廣。

1 楊 麗，張俊祥.64排螺旋CT對(duì)梗阻性黃疸的診斷價(jià)值〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2010;31(11):1301-4.

2 王 穎，徐榮天.64排螺旋CT增強(qiáng)掃描胰膽管曲面成像與MRCP及MRI對(duì)膽道梗阻性疾病診斷的對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008;19(8):573-6.

3 田 雨，吳碩東，高 健，等.64層CT陰性法胰膽管成像技術(shù)在膽道梗阻診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007;27(1):72-4.

4 薛亮棟，弓余威，張景峰.多層螺旋CT在梗阻性黃疸診斷中的價(jià)值〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2010;39(1):51-2.

5 王玉山.多層螺旋CT及后處理技術(shù)在梗阻性黃疸診斷中的價(jià)值〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009;6(26):143-3.

6 鐘 華，張宗明，朱建平，等.多層螺旋CT三維膽系成像對(duì)膽道梗阻的診斷價(jià)值〔J〕.世界華人消化雜志，2006;14(35):3430-2.

7 宋麗華.8層螺旋CT多平面及曲面重建技術(shù)在45例梗阻性黃疸診斷分析的應(yīng)用〔J〕.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(下旬版)，2011;2(4):2-3.

8 田素偉，韓銘鈞.螺旋CT多平面和曲面重建在低位膽道梗阻診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009;4(15):44-5.

9 趙羽中，張丹木.梗阻性黃疸的CT診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008;3(8):60-1.

10 汪 斌，王衛(wèi)星，丁佑銘.64排螺旋CT膽道成像對(duì)梗阻性黃疸診斷的臨床價(jià)值〔J〕.臨床外科雜志，2011;19(1):20-2.