陳在嘉

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（二十四）

陳在嘉

病例60 金黃葡萄球菌亞急性感染性心內(nèi)膜炎，多種嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)肺動(dòng)脈細(xì)菌瘤破裂大咯血

患者男性，27歲，磚瓦廠工人。發(fā)冷發(fā)熱約3個(gè)月，入院前20余天加重，于1967-05-05收入我院?；颊咦援?dāng)年2月11日起經(jīng)常發(fā)熱，有時(shí)發(fā)冷，服用湯藥，3月20日至某醫(yī)院就診，檢查有“肺炎”，入院予服四環(huán)素，體溫下降正常，食欲好轉(zhuǎn)，10余天出院。出院后10余天又開(kāi)始發(fā)冷發(fā)熱，20余天前每日午夜1：00～2：00先覺(jué)發(fā)冷，繼以發(fā)熱，口渴。食欲減退，每日只能吃一兩粥，進(jìn)食即吐，有時(shí)為稀水便，或2～3天大便一次。兩側(cè)小腿前外側(cè)疼痛，腳后跟痛，不能行走，前晚突覺(jué)右手中指指甲中點(diǎn)狀疼痛。

既往健康，能從事一般體力勞動(dòng)，不覺(jué)心慌、氣短。父已故，母及一兄健在，22歲結(jié)婚，妻及一子均健康。

入院查體：體溫38℃，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，慢性病容，斜臥位，皮膚粘膜無(wú)黃疸，兩小腿皮膚有散在出血點(diǎn)，右扁桃腺較大，不紅，眼瞼輕度浮腫，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，頸軟，甲狀腺不大。兩肺清晰，心界稍向左擴(kuò)大，心律齊，心率106次/分，胸骨左緣第3～4肋間可聞及4級(jí)吹風(fēng)性收縮期雜音，并有收縮期震顫，P2＞A2，P2不亢進(jìn)，血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹軟，肝未及，脾在肋下1.5 cm，有壓痛，右手中指及右腳跟靠外有Osler氏結(jié)節(jié)，可疑杵狀指，兩足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。入院診斷：先天性心臟病、室間隔缺損、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白 55 g/L、紅細(xì)胞1.36×1012/L、白細(xì)胞 13×109/L、中性粒細(xì)胞88%，血沉85 mm/h。尿常規(guī)：蛋白（++），鏡檢白細(xì)胞3～6、紅細(xì)胞40～50、顆粒管型0～1 /HP。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，不完全右束支阻滯。

入院當(dāng)天，體溫上升至40℃，采血送兩次血培養(yǎng)后，即予用大量青霉素+鏈霉素，小量多次輸血，治療數(shù)日病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，持續(xù)高熱，并有寒顫，肢體疼痛不能觸碰，皮膚、粘膜有新出血點(diǎn)，惡心、嘔吐、食欲差，身體不能翻動(dòng)。5月11日兩次血培養(yǎng)都有金黃葡萄球菌生長(zhǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，換用紅霉素、氯霉素、新青霉素，靜脈滴注，體溫38～39℃有下降趨勢(shì)，但5月中旬心率增快至130～140次/分，肺部有濕性啰音，胸部聽(tīng)到摩擦音，用強(qiáng)心劑，心率不減慢，心率和體溫不成相應(yīng)關(guān)系，考慮敗血癥影響心肌及胸膜，靜脈注射大量維生素C。電解質(zhì)紊亂，不能進(jìn)食，血鈉低，非蛋白氮上升至91.4 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力34.1 vol%，尿蛋白（++）及大量紅細(xì)胞，有急性彌漫腎炎，氮質(zhì)血癥，輕度酸中毒，予用丙酸睪丸酮、丙種球蛋白，并調(diào)整血電解質(zhì)。

5月22 ～27日體溫降至正常，食欲好轉(zhuǎn)，非蛋白氮降至46.4 mmol/L，血電解質(zhì)逐漸恢復(fù)，心率減慢至110～120次/分，肺部仍有啰音，病情較前一度好轉(zhuǎn)。但于5月27日夜23：45突然嗆咳，咯出鮮紅血，部分呈凝塊。肌肉注射杜冷丁，靜脈滴注西地蘭0.1 mg，咯血暫停。10余分鐘后又咳嗽、大量咯血，兩次共500 ml以上，左肺較右肺下部呼吸音較低，右下肺有濕啰音，予用鎮(zhèn)咳和維生素K等止血藥?？┭虿辉?，不像左心衰所致。請(qǐng)麻醉科和胸外科會(huì)診，提出幾種可能為：①凝血機(jī)制不好；②支氣管擴(kuò)張；③肺膿腫，但臨床都不很支持，無(wú)外科手術(shù)指征，予對(duì)癥處理。次日咯血3次，共約80 ml，第3日咯出一口暗黑色血塊。床旁X線胸片未見(jiàn)明確病灶，出血時(shí)間3分30秒，凝血時(shí)間6分30秒，血紅蛋白58 g/L，血小板 81×109/L，咯血原因不明。輸血600 ml。以后未再咯血。自咯血以來(lái)又有低熱37℃以上，一直至7月上旬。患者精神、食欲日益好轉(zhuǎn)，心率日益減慢至80余次/分，體溫正常。8月19日完全停用抗生素，血沉正常。血紅蛋白130 g/L，白細(xì)胞6×109/L，尿蛋白（-），偶有紅細(xì)胞0～1，心律齊，心率70次/分，雜音同前，肺部呼吸音清晰，肝脾未及，下肢不腫。亞急性感染性心內(nèi)膜炎已治愈。請(qǐng)外科會(huì)診意見(jiàn)室間隔缺損先不考慮手術(shù)，推測(cè)缺損范圍不大，以后繼續(xù)隨診?；颊哂?967-10-17出院，在門(mén)診隨診至1967年底感染無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

患者為金黃葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，病情很?chē)?yán)重，并發(fā)急性彌漫性腎炎、氮質(zhì)血癥、心肌受累、胸膜炎、大咯血，最后感染性心內(nèi)膜炎治愈。但對(duì)大咯血原因百思不得其解。約在兩年后又收治1例先天性心臟病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，并有亞急性感染性心內(nèi)膜炎，也咯血，經(jīng)手術(shù)證明并發(fā)肺動(dòng)脈細(xì)菌瘤破裂。因而立即想起1967年底那例不知原因咯血的患者。這兩例先天性心臟病都有左向右分流，細(xì)菌栓子通過(guò)分流進(jìn)入肺循環(huán)，落入肺動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管，形成細(xì)菌瘤，瘤體破裂引起大咯血。不明原因咯血的迷霧終于驅(qū)散。在臨床實(shí)踐中曾遇到難以解釋的問(wèn)題我都深深記住，以后可能又有類(lèi)似情況從中獲得啟示，使原存在的疑問(wèn)頓時(shí)迎刃而解。

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia120@126.com

R541.4

C

1000-3614（2013）04-0308-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.020

2013-02-27)

（編輯：漆利萍）