邱洪，陳玨 ，楊躍進，胡小瑩，宋雷，譚曉燕，張峻，吳元，高潤霖，陳在嘉

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后消化道出血的治療經(jīng)驗

邱洪，陳玨*，楊躍進，胡小瑩，宋雷，譚曉燕，張峻，吳元，高潤霖，陳在嘉

目的：總結(jié)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后住院期間發(fā)生消化道出血的治療經(jīng)驗。

方法：對我院2002-09至2012-07間68例PCI術后住院期間發(fā)生消化道出血的患者資料進行回顧性分析，總結(jié)PCI術后發(fā)生消化道出血的治療策略。

結(jié)果：68例患者中，34例（50%）為急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，27例（40%）為急診PCI患者。64例（94%）置入藥物洗脫支架，4例（6%）置入裸金屬支架。PCI術后消化道出血的治療包括：輸血（24例，35.3%），靜脈滴注大劑量奧美拉唑（68例，100%），長期停阿司匹林（18例，26.5%），暫停氯吡格雷（14例，20.6%）及應用口服止血藥（52例，76.5%）等。住院期間5例(7%)患者因腦卒中和多臟器功能衰竭死亡，無主要不良心血管事件發(fā)生。

結(jié)論：PCI后發(fā)生消化道出血時在短期停用阿司匹林、選擇性繼續(xù)服用氯吡格雷的基礎上，予禁食、抑酸、補液及胃管內(nèi)應用云南白藥、凝血酶等止血治療，可有效治療消化道出血，且可避免主要不良心血管事件的發(fā)生。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；消化道出血；治療

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:250 .)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的廣泛開展和強化雙聯(lián)抗血小板治療的應用[1]，消化道出血已經(jīng)成為PCI術后的嚴重并發(fā)癥之一，消化道出血不僅延長了患者的住院時間，還增加了PCI術后患者的死亡率。由于PCI術后消化道出血患者抗凝治療和治療出血之間的矛盾，該類患者的治療策略始終是介入醫(yī)師的難題，但目前國內(nèi)尚未有大規(guī)模的臨床研究以明確這類患者的治療方案。本研究回顧性收集了我院PCI術后住院期間發(fā)生消化道出血患者的治療，以進一步探討更好的治療策略。

1 資料與方法

連續(xù)收集了我院2002-09到2012-07間PCI術后住院期間出現(xiàn)消化道出血的患者資料共68例，男51例，女17例；年齡39～84歲，平均年齡60.4歲。消化道出血患者入選標準：均表現(xiàn)為顯著性的嘔血或黑便，與術前比較血紅蛋白下降≥30 g/L和（或）紅細胞壓積下降≥15%?？偨Y(jié)消化道出血患者的性別、年齡、病史等臨床資料及消化道出血后的治療措施。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率和構成比表示。

2 結(jié)果

68例消化道出血患者中，合并胃潰瘍病史患者3例，急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者34例（50%）。68例患者中，27例（40%）為急診PCI后患者；41例擇期PCI后出現(xiàn)消化道出血的患者中12例（29.3%）患者術中曾出現(xiàn)無再流、冠狀動脈夾層、心原性休克、心臟驟停、心室顫動等并發(fā)癥。此68例患者術前均應用阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)4天以上或300 mg負荷的強化抗血小板治療。64例（94.1%）患者置入藥物洗脫支架，4例（5.9 %）置入裸金屬支架。48例（70.6%）患者為PCI術后24小時內(nèi)發(fā)生的消化道出血，2例（2.9%）患者因PCI術后服用其他非甾體消炎藥后發(fā)生消化道出血。

PCI術后消化道出血的處理方案：消化道出血發(fā)生后，68例（100%）患者均立刻給予禁食、胃腸減壓、補液及靜脈營養(yǎng)治療，24例（35.3%）重癥患者予輸血（輸壓積紅細胞400～800 ml）治療?？寡“逅幬锇⑺酒チ郑?8例（26.5%）長期停用, 其中5例（7.4%）改為培達 100 mg/d；50例（73.5%）暫停 1～9天后繼續(xù)減量至100 mg/d，持續(xù)服用?？寡“逅幬锫冗粮窭祝?4例（20.6%）暫停1～11天后繼續(xù)75 mg/d，持續(xù)服用；53例（77.9%）繼續(xù)服用75 mg/d；1例（1.5%）患者出血后同時停用阿司匹林和氯吡格雷，改為低分子肝素抗凝治療，1月后行冠狀動脈旁路移植術。抑酸、止血藥物（PPI）：68例（100%）患者均靜脈應用奧美拉唑治療1～8天，63例停用靜脈奧美拉唑后改為口服質(zhì)子泵抑制劑繼續(xù)治療至出院。52例（76.5%）患者同時給予云南白藥（胃管內(nèi)注入云南白藥0.5 g/次，2 次/d；或者2 g/次，每6小時1次）和凝血酶（500 U/次，每2小時1次；或者4 000 U/次，3次/天）治療。7例（10.3%）嚴重出血患者同時給予生長抑素（思他寧）250μg/h靜脈泵入治療1～3天。

預后：68例患者中死亡5例，其中2例為腦卒中合并消化道出血，死于腦卒中；2例患者因術后出現(xiàn)心原性休克、腎臟衰竭或呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥后繼發(fā)消化道出血，死于心原性休克；1例術后出現(xiàn)心包積液、腹腔積液合并消化道出血，死于失血性休克。無患者因停用抗血小板和抗凝藥物出現(xiàn)主要不良心血管事件。平均住院天數(shù)19.9天。

3 討論

消化道出血為PCI術后嚴重并發(fā)癥之一，本身會顯著增加患者住院時間及死亡率，還可因為治療不當誘發(fā)支架內(nèi)血栓進一步增加患者的死亡率[2]。其主要發(fā)生因素為多重抗血小板藥物的應用和應激反應。目前，PCI術后患者建議應用阿司匹林和氯吡格雷治療至少12個月，但聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷可使消化道出血風險增加7～14 倍[3]，雙聯(lián)抗血小板治療嚴重消化道出血的發(fā)生率約為1.4%[4]。主要因為阿司匹林的應用可對胃粘膜造成直接損傷及通過抑制COX-1途徑阻斷胃粘膜前列環(huán)素合成，從而促進胃腸道潰瘍形成甚至導致出血，服用較高劑量阿司匹林會使消化道出血風險增加4～6倍；而氯吡格雷可抑制血小板釋放具有促進內(nèi)皮增生和加速修復潰瘍的血管前生長因子，從而延遲胃潰瘍的修復。有報道稱：氯吡格雷與阿司匹林合用的前30天內(nèi)消化道大出血風險就可達1.3%，在有消化道潰瘍出血史的高危人群則高達12%[5]。ACS或介入治療時的應激反應也是消化道出血的主要原因之一。在應激狀態(tài)下，可興奮交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，前者使胃粘膜血管痙攣收縮，血流量減少，后者則使粘膜下動靜脈短路開放，粘膜缺血加重，導致胃粘膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血。本次研究中的數(shù)據(jù)也顯示，40%PCI術后消化道出血患者為急診PCI術后，50%為ACS后行PCI的患者。

PCI術后消化道出血的治療策略：常規(guī)治療包括予禁食、胃腸減壓、補液。及時加用PPI或H2受體抑制劑抑酸治療也是毋庸置疑的。然而近期的兩項大規(guī)模調(diào)查研究顯示，聯(lián)合應用氯吡格雷加PPI的ACS患者再住院率或死亡率增高。氯吡格雷發(fā)揮抗血小板作用需要經(jīng)過細胞色素P450酶氧化為活性物，其中CYP2C19的作用尤為重要，而大部分PPI恰好可抑制細胞色素P450酶 CYP2C19活性，從而導致氯吡格雷的抗血小板活性降低。在PPI類藥物中泮托拉唑?qū)υ撁傅挠绊戄^小，姜述斌等[6]研究表明抗栓治療過程中聯(lián)合使用泮托拉唑一個月可有效地減少消化道出血事件特別是大出血的發(fā)生，對消化道起到了有效的保護作用，且并不增加心臟不良事件的發(fā)生。

讓心內(nèi)科醫(yī)生糾結(jié)的是需要權衡消化道出血和支架內(nèi)血栓形成的風險后減?？寡“寮翱鼓幬铩和？寡“逯委熀笾Ъ軆?nèi)血栓形成的風險增加可能導致致命的后果。所以，對于PCI術后并發(fā)消化道出血的患者，歐洲心臟病學會（ESC）建議[7]：對于小出血，最好在不停用抗血小板藥物的情況下處理；大出血時需要停止或中和抗凝和抗血小板治療，除非能通過特殊的止血措施控制出血；輸血應視個體情況而定，無明顯出血，紅細胞比積＞25%或血紅蛋白＞8 g/dl，血流動力學穩(wěn)定的患者不需要輸血。有文獻表明：PCI術后30天內(nèi)停用阿司匹林及氯吡格雷的患者中29%出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓形成[4]。對于健康人阿司匹林及氯吡格雷的抗血小板效果可延續(xù)至停藥后5天[5,7]，故目前建議在消化道大出血后可停用阿司匹林及氯吡格雷24 h,期間需評估持續(xù)出血的風險，最好通過診斷性內(nèi)鏡檢查評估。由于氯吡格雷的單藥抗血小板效果比阿司匹林好，且阿司匹林本身即為消化道出血的致病因素，故建議消化道大出血后氯吡格雷停用1～2天后繼續(xù)應用，而阿司匹林需根據(jù)出血風險1～2周后再繼續(xù)應用[8]。在本研究中PCI術后消化道出血患者僅減停阿司匹林及其他抗凝藥物，其中80%未停用氯吡格雷治療，10%的患者暫時停用（平均停藥天數(shù)為5天），消化道出血控制后繼續(xù)服用氯吡格雷治療；1例近期行冠狀動脈旁路移植術患者未再服用氯吡格雷，其既未影響治療消化道出血的效果，又在一定程度上保證了PCI術后的抗栓治療，住院期間無主要不良心血管事件的發(fā)生，有一定推廣價值，但因病例數(shù)較少，仍需大規(guī)模臨床對照試驗進一步明確。

本研究中有24例嚴重出血患者予輸血治療。由于庫存紅細胞中一氧化氮水平很低，輸血后導致一氧化氮明顯下降會造成血管收縮進而加重心肌缺血，故理論上輸入庫存血對于心肌缺血患者是有害的[9]。目前推薦嚴格輸血指征，將血紅蛋白保持在80g/L以上[9]。其他治療對策包括：凝血酶、云南白藥止血治療，可有效控制消化道出血，且并不增加不良心血管事件的發(fā)生。靜脈泵入生長抑素（思他寧）可用于治療常規(guī)藥物難以控制的消化道出血。

PCI術后消化道出血的預防也至關重要。PCI術后消化道出血的高危人群包括：急性心肌梗死、急診PCI、高齡及消化道潰瘍病史患者[10]，而本研究顯示PCI術后消化道出血多發(fā)生于PCI術后24～48 h之內(nèi)（70%），擇期PCI術中發(fā)生無再流、冠狀動脈夾層、心原性休克、心臟驟停、心室顫動等并發(fā)癥時，術后消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生率亦增加，這主要可能與應激反應有關。因此可以推測對于高危人群，可酌情減少阿司匹林用量，在PCI術前及術后24 h內(nèi)應用PPI預防消化道出血是合理的。本研究顯示PCI術后發(fā)生消化道出血患者組中既往有消化道潰瘍病史的患者比例（3/68）很低，這與其他研究是不同的。其原因可能為對存在消化道潰瘍病史的患者在PCI術前給予了預防性治療和對有活動性出血的患者未行PCI術。另外，對于PCI術后應用雙重抗血小板治療患者，應避免由于發(fā)熱或關節(jié)疼痛等原因應用其他非甾體消炎藥，以避免增加消化道出血的風險。

總之，PCI術后發(fā)生消化道出血時，可暫時停用阿司匹林、根據(jù)出血情況暫?；蚶^續(xù)服用氯吡格雷，同時給予禁食、抑酸、補液及胃管內(nèi)應用云南白藥、凝血酶等止血治療，可有效治療消化道出血，且可盡量避免主要不良心血管事件的發(fā)生。

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Clinical Management for In-Hospital Gastrointestinal Bleeding in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

QIU Hong, CHEN Jue, YANG Yue-jin, HU Xiao-ying, SONG Lei, TAN Xiao-yan, ZHANG Jun, WU Yuan, GAO Run-lin,CHEN Zai-jia.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@yahoo.com.cn

Objective： To analyze the clinical management for in-hospital gastrointestinal bleeding (GIB) in patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: We retrospectively analyzed 68 consecutive GIB patients after receiving PCI who were treated in our hospital from September 2002 to July 2012. There 34/68 (50%) patients suffered from acute coronary syndrome, and 27/68 (40%)patients had emergent PCI; 64 (94%) patients

drug eluting stents (DES) and 4 (6%) received bare metal stents (BMS)treatment.

Results: The clinical management of post PCI GIB included blood transfusion in 24/68 (35.3%) patients and intravenous infusion of high-dose omeprazole in 68 (100%) patients. There were 18 (26.5%) patients ceased of aspirin and 14 (20.6%)stopped clopidogrel, and 52 (76.5%) patients received oral hemostasis medication. There were 5 (7%) patients died for stroke or multiple organ failure and no one had major adverse cardiac events (MACE) during the in-hospital period.

Conclusion: Post GIB could be effectively treated by short term cessation of aspirin, selectively continuing clopidogrel with fasting and hemotasis medication. That management may protect the patients from in-hospital MACE after PCI.

Percutaneous coronary intervention; Gastrointestinal bleeding; Treatment

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

邱洪 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心力衰竭、左室重構、冠心病介入治療及新型藥物洗脫支架的研制等工作Email: qiuhong6780@sina.com通訊作者: 楊躍進 Email: yangyjfw@yahoo.com.cn*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2013）04-0250-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.005

2013-01-16）

（編輯：王寶茹）