牛國(guó)棟，張澍

·專題筆談·

心房顫動(dòng)（6）心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝治療（續(xù) 5）

牛國(guó)棟，張澍

經(jīng)皮導(dǎo)管消融業(yè)已成為心房顫動(dòng)（房顫 ）的一線治療手段，然而，由于術(shù)式復(fù)雜、損傷范圍大，如何通過(guò)有效的抗凝治療降低圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，具體內(nèi)容包括術(shù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、圍手術(shù)期抗凝方案及強(qiáng)度的選擇等，而術(shù)中一旦發(fā)生心包壓塞等出血并發(fā)癥時(shí)，不僅需要及時(shí)的對(duì)癥處理以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與維持，更要針對(duì)抗凝強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整以及適當(dāng)使用抗凝拮抗措施，而后者需要對(duì)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)具有系統(tǒng)、深入的了解。

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融；抗凝；血栓栓塞

目前，經(jīng)皮導(dǎo)管消融已經(jīng)成為心房顫動(dòng)（房顫），特別是對(duì)抗心律失常藥物治療無(wú)效、無(wú)法耐受房顫癥狀且無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者的一線治療手段[1]。然而，由于術(shù)式復(fù)雜、損傷范圍大，圍手術(shù)期并發(fā)癥，特別是出血和栓塞事件的發(fā)生率也較高[2]。因此，房顫導(dǎo)管消融的圍手術(shù)期抗凝治療對(duì)于降低消融風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，臨床應(yīng)當(dāng)給予足夠重視，但一旦發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥時(shí)，基礎(chǔ)抗凝治療通常會(huì)使臨床情況進(jìn)一步惡化。因此，如何靈活掌握房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝治療原則及發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥時(shí)的拮抗措施及下一步處理具有非常重要的臨床意義。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行經(jīng)食道超聲（TEE）、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查以排除左心房或左心耳內(nèi)血栓等手術(shù)禁忌癥至關(guān)重要。研究證實(shí)，應(yīng)用 TEE 對(duì)擬行房顫消融且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性抗凝治療患者的左心房 血 栓 檢 出 率 為 1.6%～2.1%[3]， 并 且 左 心 房 血 栓 的檢 出 與 CHADS2評(píng) 分 直 接 相 關(guān)， 在 CHADS2為 0分的患者中，左心房血栓的檢出率≤ 0.3%，而在CHADS2≥ 2 分的患者中，左心房血栓的檢出率＞5%，其他危險(xiǎn)因素還包括左心房大小和持續(xù)性房顫。2012 年頒布的房顫導(dǎo)管、外科消融專家共識(shí)[1]（以下簡(jiǎn)稱專家共識(shí)）提出對(duì)房顫持續(xù)≥48小時(shí)或未知時(shí)間者均應(yīng)采用TEE 排除左心房血栓，而對(duì)竇性心律或房顫持續(xù)＜ 48小時(shí)者則無(wú)強(qiáng)制要求。關(guān)于左心房多排CT在篩查左心房血栓中的精確性，不同研究的結(jié)果相差較大。目前通常推薦經(jīng)食管超聲為甄別心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。

此外，由于術(shù)中涉及深靜脈穿刺置管等有創(chuàng)操作，為防止圍手術(shù)期肺栓塞的發(fā)生，術(shù)前對(duì)下肢深靜脈血栓的篩查也是相當(dāng)必要的。D—二聚體對(duì)于下肢深靜脈血栓的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá) 99%[4]，因此，是臨床常用于篩查下肢深靜脈血栓的指標(biāo)，對(duì)于D—二聚體陽(yáng)性的患者應(yīng)酌情采用下肢血管超聲、肺動(dòng)脈CT、肺通氣灌注掃描對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行確定診斷。對(duì)于確診下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，應(yīng)先行系統(tǒng)性抗凝治療，待血栓消失后擇期進(jìn)行房顫消融術(shù)。

1.2 術(shù)前抗凝策略的選擇

在導(dǎo)管消融術(shù)中及術(shù)后的數(shù)周至數(shù)月，房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此，抗凝治療理論上應(yīng)貫穿于房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的全程，合理地選擇抗凝策略對(duì)于減少出血、栓塞事件的發(fā)生是至關(guān)重要的。

由于多數(shù)接受導(dǎo)管消融治療的患者已經(jīng)有較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而多項(xiàng)房顫指南推薦對(duì)于血栓中、高危的房顫患者（基于 CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分等）均應(yīng)采用口服抗凝藥物進(jìn)行系統(tǒng)性抗凝治療[5-7]， 因 此， 這 些 患 者 在 術(shù) 前 應(yīng) 當(dāng) 接 受 系 統(tǒng) 的 抗凝治療（華法林、直接凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑）；對(duì)于血栓低?；颊呖勺们檫x用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。2012 專家共識(shí)推薦，對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間≥ 48小時(shí)或未知持續(xù)時(shí)間者，在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行≥3周的系統(tǒng)性抗凝治療。關(guān)于房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的常用抗凝策略有以下幾種：

1.2.1 肝素橋接治療

目前，肝素橋接治療仍然是多數(shù)中心廣泛采用的抗凝治療方式[8]，也是 2007 年美國(guó)心律學(xué)會(huì) / 歐洲心律學(xué)會(huì) / 歐洲心律協(xié)會(huì) (HRS/EHRA/ECAS)頒布的專家共識(shí)規(guī)定的傳統(tǒng)術(shù)前抗凝策略[9]。所謂“橋接”是指在術(shù)前數(shù)天開始采用華法林與低分子肝素重疊治療，在術(shù)前 3～5 天停用華法林開始單用低分子肝素，手術(shù)當(dāng)日清晨停用低分子肝素。然而一些研究顯示，這種抗凝方式會(huì)增加圍手術(shù)期出血并發(fā)癥，特別是穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，有學(xué)者提出在房顫消融圍手術(shù)期不停用華法林的抗凝策略[10]。

1.2.2 華法林連貫治療

近來(lái)，幾項(xiàng)研究提出了在房顫消融圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用華法林治療的抗凝策略，與低分子肝素橋接治療相比，該策略不僅簡(jiǎn)化了操作流程，更重要的是明顯降低了圍手術(shù)期血栓栓塞和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在 2.0～2.5 之間可以在不明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上有效降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此 2012 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）頒布的房顫指南中也提出手術(shù)當(dāng)日的目標(biāo) INR 為2.0～2.5[6]。

需要特別注意的是，由于肝素和華法林的抗凝機(jī)制不同，針對(duì)它們采取拮抗措施的效果也各異。對(duì)于采用肝素橋接治療的患者發(fā)生出血并發(fā)癥后，首選魚精蛋白進(jìn)行拮抗，其作用迅速，數(shù)分鐘之內(nèi)即可使活化的凝血時(shí)間（activated clotting time, ACT）下降，相對(duì)安全有效。然而，對(duì)于采用華法林抗凝的患者，一旦發(fā)生出血并發(fā)癥，特別是心包壓塞等急癥后，由于術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林已經(jīng)嚴(yán)重干擾了維生素K 依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，從而導(dǎo)致其絕對(duì)缺乏，人體需要重新合成新的凝血因子來(lái)改善凝血功能。因此，即使靜脈補(bǔ)充維生素K，其拮抗作用也需要 2～3 天才能得以發(fā)揮，因此，應(yīng)及時(shí)給予凝血酶原復(fù)合物以迅速補(bǔ)充耗竭的凝血因子。

1.2.3 新型口服抗凝藥物治療

新型口服抗凝藥物（直接凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑）應(yīng)用于房顫患者的系統(tǒng)性抗凝治療具有良好的安全性和有效性，但是在房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期應(yīng)用這些藥物的臨床證據(jù)較少，其安全性和有效性尚待進(jìn)一步闡明。

2 術(shù)中抗凝處理

房顫消融術(shù)相關(guān)血栓栓塞事件的發(fā)生率為0.5%～4.0%， 其 中 缺 血 性 卒 中 為 0.23%， 短 暫 腦 缺血 發(fā) 作 為 0.71%[11]， 而 大 多 數(shù) 栓 子 是 在 房 間 隔 鞘 管或電極導(dǎo)管剛進(jìn)入左心房時(shí)形成的，因此，應(yīng)用肝素的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)是房間隔穿刺之前或即刻。為了保證達(dá)到并維持肝素化的效果，術(shù)中監(jiān)測(cè) ACT 極為必要，有限的臨床資料表明，術(shù)中維持ACT水平在300～400 s之間可以有效減少血栓形成、血栓栓塞事件及無(wú)癥狀性栓塞的發(fā)生。2012 專家共識(shí)也對(duì)此做出相應(yīng)規(guī)定，在給予負(fù)荷量肝素后，應(yīng)使ACT達(dá)到 300～400 s，此后應(yīng)每 30 分鐘測(cè)定一次，并酌情補(bǔ)充肝素，使手術(shù)全程的 ACT 維持在 300～350 s之間。另外，對(duì)于術(shù)前未停用華法林的患者，術(shù)中的抗凝原則同肝素橋接治療的患者，術(shù)前應(yīng)測(cè)定 ACT的基礎(chǔ)值，術(shù)中應(yīng)給予相對(duì)低劑量的肝素，使 ACT達(dá)到并維持在 350 s。消融完成后，可應(yīng)用硫酸魚精蛋白拮抗肝素的抗凝活性，使 ACT 下降至 200～250 s內(nèi)即可拔除股靜脈鞘管。

由于國(guó)內(nèi)尚缺乏該方面的研究，所以目前的抗凝強(qiáng)度是參照歐美指南進(jìn)行的，但國(guó)人與歐美人種的凝血體質(zhì)、對(duì)抗凝藥物耐受程度的不同，歐美指南所提出的抗凝強(qiáng)度是否適合國(guó)人體質(zhì)也存疑，因此，仍然有待進(jìn)一步的大規(guī)模研究來(lái)提供關(guān)于國(guó)人術(shù)中抗凝治療強(qiáng)度的高級(jí)別證據(jù)。

3 術(shù)后抗凝治療

在消融治療當(dāng)天就應(yīng)開始口服華法林進(jìn)行抗凝，并使 INR 盡快達(dá)標(biāo)。對(duì)于接受肝素橋接治療的患者，在拔除股靜脈鞘管后 4～6 小時(shí)開始應(yīng)用華法林和低分子肝素重疊治療，直到 INR 升高至治療窗（2.0～3.0）后開始停用低分子肝素；對(duì)于未中斷華法林的患者，術(shù)后無(wú)需使用低分子肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林，使 INR 維持在 2.0～3.0 即可。

房顫消融術(shù)后晚發(fā)的血栓栓塞事件同樣值得關(guān)注，目前的指南規(guī)定，在房顫術(shù)后，應(yīng)口服華法林抗凝至少2個(gè)月，而對(duì)于卒中高危患者（推薦應(yīng)用CHADS2或 CHA2DS2-VASc 評(píng) 分 ），則應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林以預(yù)防卒中的發(fā)生[1,6]。

4 急性并發(fā)癥處理中抗凝治療的原則

房顫導(dǎo)管消融術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大，根據(jù)一項(xiàng)世界范圍內(nèi)的房顫消融調(diào)查結(jié)果[2]，并發(fā)癥的總發(fā)生率為 5.9%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，死亡率為 0.05%。目前，房顫消融的主要并發(fā)癥包括穿刺部位血管并發(fā)癥、心包壓塞、腦卒中及短暫腦缺血發(fā)作、心房食管瘺、肺靜脈狹窄、術(shù)后快速型房性心律失常等。

4.1 心包壓塞

房顫消融術(shù)所致心包壓塞的發(fā)生率為1.2%～2.4%，遲發(fā)性心包壓塞（房顫消融術(shù)后 1 小時(shí)以后發(fā)生的心包壓塞 ）的發(fā)生率為 0.2%，調(diào)查顯示，心包壓塞是房顫消融所致死亡的最常見原因，占所有原因的 25%。其發(fā)生原因與房間隔穿刺操作不當(dāng)、機(jī)械損傷、消融損傷有關(guān)。急性心包滲出會(huì)導(dǎo)致急性心臟舒張功能障礙以及短期內(nèi)的大量失血，進(jìn)一步引起心源性休克甚至低血容量性休克，如不及時(shí)處理，可能危及生命。因此，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征，懷疑有心包滲出時(shí)（如血壓下降、心率加快等），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行床旁超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)心包壓塞的征象并及時(shí)治療。

大多數(shù)的心包壓塞都可以通過(guò)心包穿刺引流和給予中和劑量的魚精蛋白拮抗得到治療，對(duì)于術(shù)前口服華法林的患者還應(yīng)靜脈給予維生素K和凝血因子復(fù)合物，以拮抗其抗凝活性。在有條件的中心，心包穿刺應(yīng)在X線或超聲指導(dǎo)下完成。如果心房破裂口較大，穿刺引流效果不佳，則需要外科引流、修補(bǔ)治療，因此，房顫消融術(shù)應(yīng)當(dāng)在具備外科支持的中心開展。

4.2 穿刺血管并發(fā)癥

血管并發(fā)癥是房顫消融術(shù)后最常見的并發(fā)癥，包括血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。關(guān)于出現(xiàn)血管并發(fā)癥后應(yīng)該采取何種強(qiáng)度的抗凝治療，才能在不明顯增加圍手術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上盡量減少局部出血，目前少見相關(guān)臨床證據(jù)，目前，我們采用經(jīng)驗(yàn)性推遲術(shù)后低分子肝素或華法林的應(yīng)用。

5 小結(jié)

經(jīng)皮導(dǎo)管消融術(shù)已經(jīng)成為房顫的重要治療手段，由于術(shù)式復(fù)雜、損傷范圍大，消融相關(guān)出血或栓塞等是較為常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，因此，優(yōu)化圍手術(shù)期的抗凝治療方案，對(duì)于提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義；另外，圍手術(shù)期抗凝藥物及其拮抗藥物的合理應(yīng)用關(guān)系到全身凝血、抗凝、纖溶功能的平衡，更需謹(jǐn)慎應(yīng)用。目前關(guān)于房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝強(qiáng)度，國(guó)內(nèi)仍然參照歐美指南提出的建議，因此，仍有待國(guó)內(nèi)進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

[1]Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace, 2012, 14: 528-606.

[2]Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation, 2005,111: 1100-1105.

[3]McCready JW, Nunn L, Lambiase PD, et al. Incidence of left atrial thrombus prior to atrial fibrillation ablation: is pre-procedural transoesophageal echocardiography mandatory? Europace, 2010, 12: 927-932.

[4]Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PMG, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med, 2011,155：448-460.

[5]Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2011, 123:104-123.

[6]Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J, 2012,33:2719-2747.

[7]黃從新，張澍，馬長(zhǎng)生 , 等 . 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議——2012. 中華心律失常學(xué)雜志 , 2012,16:246-289.

[8]Mardigyan V, Verma A, Birnie D, et al. Anticoagulation management pre- and post atrial fibrillation ablation: a survey of canadian centers. Can J Cardiol, 2013, 29:219-223.

[9]Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2007,4:816-861.

[10]Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K, et al. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and predictors. Heart Rhythm, 2011, 8:1869-1874.

[11]Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Periprocedural stroke and management of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: the impact of periprocedural therapeutic international normalized ratio. Circulation, 2010, 121:2550-2556.

—— 待續(xù) ——

2013-05-27)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

牛國(guó)棟 教授 博士 碩士研究生導(dǎo)師 主要從事心律失常臨床研究 Email: guodniu@163.com 通訊作者 :張澍 Email:zsfuwai@vip.163.com

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1000-3614（2013）04-0247-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.004