徐曉娟，鐘燕梅，黃立華，石曉霞

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075;2.郫縣中醫(yī)院，成都 611730)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)系下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)造成的持續(xù)性無排卵引起的疾病，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、多毛、肥胖［1］。研究顯示，PCOS發(fā)病率占生育年齡婦女約為5% ～10%［2］，與75%的無排卵性不孕婦女密切相關(guān)［3］。本病多屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇［4］。筆者認(rèn)為肥胖是 PCOS的主癥之一，腎虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)是肥胖型PCOS的常見證型，多年婦科臨床采用補(bǔ)腎化痰法治療本病的臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 肥胖與多囊卵巢綜合征

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖與PCOS有密切關(guān)系，肥胖是PCOS常見的特征表現(xiàn)，約38% ～88%PCOS患者表現(xiàn)為超重或者肥胖［5］。流行病學(xué)研究顯示，約30% ～70%PCOS患者體質(zhì)量超重［6］，脂質(zhì)代謝異常發(fā)生率高達(dá) 48.3%［7］。宋穎等［8］對(duì)137例 PCOS患者進(jìn)行調(diào)查，其中41.6%為超重/肥胖，45.4%為中心性肥胖，血脂異常的患病率為58.6%。肥胖患者的脂肪組織特別是內(nèi)臟脂肪組織的代謝產(chǎn)物及細(xì)胞因子如瘦素(1eptin LP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、脂聯(lián)素(adiponectin)等，均能影響胰島素的分泌、代謝及其外周作用，從而加重組織胰島素抵抗。研究表明［9］，肥胖是PCOS患者雄激素過多的高危因素，與肥胖相關(guān)的高胰島素血癥是PCOS患者雄激素升高的部分原因，而高雄激素血癥是PCOS患者最主要的臨床特征。

2 肥胖型多囊卵巢綜合征中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

肥胖型 PCOS多屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇［4］。古人云:“經(jīng)水出諸腎”。腎陽虛不能暖土則脾腎陽虛不能化氣行水，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，痰濕壅塞沖任胞宮，經(jīng)水不行則成閉經(jīng)。筆者認(rèn)為，腎-天癸-沖任-胞宮功能失調(diào)是PCOS發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，腎虛是肥胖PCOS致病之本，痰濕內(nèi)蘊(yùn)是為本病之標(biāo)。

2.1 腎虛為本

“腎為先天之本，藏精，主生殖”。腎精是人體生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足是女子卵泡發(fā)育成熟的前提條件?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧岢瞿I氣乃月經(jīng)來潮的首發(fā)啟動(dòng)因子，腎虛精虧，天癸遲至，或沖任不通，而見月經(jīng)延期不行或量少，甚則閉經(jīng)、不孕;腎主水，“水泛亦為痰，痰之本無不在腎”。若腎陽虧虛，氣化不利，水液通調(diào)功能失常，水濕滯留，脂膏壅積，而見形體肥胖，故腎虛是肥胖型PCOS發(fā)病的根本。

2.2 痰濕內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)

肥胖為PCOS主癥之一，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖屬痰濕內(nèi)盛，是“痰濕”之邪的外在表現(xiàn)。朱丹溪首倡痰濕不孕，并在《丹溪心法》中云:“肥盛婦人，稟受其厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕澡痰?！泵鳌ぁ度f氏婦人科》亦有與本病相似的病證描述:“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開，挾痰者，痰涎雍滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行及為濁，為帶、為經(jīng)閉，為無子之病。”清·《傅青主女科》也有類似記載:“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也。”脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濕壅滯，阻于沖任胞宮，血海不能按時(shí)滿溢藏瀉，故令人經(jīng)閉、無子;痰濕脂膏壅積，則形體肥胖。

3 補(bǔ)腎化痰治療肥胖型多囊卵巢綜合征

張景岳《景岳全書》云:“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎。”故治療腎虛痰濕型PCOS關(guān)鍵在于補(bǔ)腎，輔以燥濕化痰，臨證時(shí)予以經(jīng)驗(yàn)方五子衍宗丸合蒼附導(dǎo)痰丸加減(菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、茯苓各15g，半夏、陳皮、蒼術(shù)、香附、丹參各10g)。方中菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎益精，覆盆子補(bǔ)腎固精，車前子滲利濕熱，四子合用補(bǔ)中有瀉、澀中有利、瀉中有補(bǔ)，久服而不膩，益腎助陽;蒼術(shù)、半夏、茯苓健脾燥濕化痰之功;丹參、香附補(bǔ)血不留瘀、活血不傷正，全方共奏補(bǔ)腎健脾、燥濕化痰之功。腎氣足則腎-天癸-卵巢-胞宮生殖軸方可正常啟動(dòng)，痰濕祛則月經(jīng)如期而至，胎孕可成。

4 補(bǔ)腎化痰中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

補(bǔ)腎中藥具有荷爾蒙激素樣作用，對(duì)女性下丘腦性腺軸具有雙向調(diào)節(jié)作用，可改善子宮內(nèi)膜對(duì)胎兒的容受性，同時(shí)能改善卵巢局部血供，促進(jìn)卵泡發(fā)育，誘發(fā)排卵和促進(jìn)假黃體的形成;除濕化痰中藥亦可穩(wěn)定調(diào)節(jié)機(jī)體的生殖內(nèi)分泌及代謝狀態(tài)，進(jìn)而改善卵巢局部異常的內(nèi)分泌狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，菟絲子總黃酮提取物對(duì)生殖內(nèi)分泌功能具有調(diào)控作用，其具有雌激素樣活性，可促進(jìn)脂肪組織分解代謝，釋放游離脂肪酸［10，11］;茯苓多糖能降低四氧嘧啶誘導(dǎo)的大鼠血糖水平，且與灌藥濃度與時(shí)間呈正相關(guān)，并且證實(shí)茯苓多糖的抗脂質(zhì)過氧化作用，推測(cè)茯苓多糖的降糖機(jī)制可能與抑制體內(nèi)活性氧自由基產(chǎn)生、減少胰島D細(xì)胞的損傷有關(guān)［12］;香附有抑制子宮和雌激素樣作用［13］，可促進(jìn)離體脂肪組織的分解達(dá)到降低體質(zhì)量作用，又能降低血脂、降低血糖［14］。王翠霞等［15］用補(bǔ)腎化痰方治療 PCOS患者58例療效確切，能改善患者內(nèi)分泌環(huán)境，降低血清LH、LH/FSH、T水平，促進(jìn)卵巢卵泡發(fā)育并形成優(yōu)勢(shì)卵泡進(jìn)而排卵，提高受孕率。

5 討論

肥胖型PCOS是以腎虛為本、痰濕為標(biāo)生育年齡婦女常見的內(nèi)分泌疾病，是一種表現(xiàn)多樣化的代謝綜合征，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療上應(yīng)扶正(補(bǔ)腎)祛邪(化痰)，而補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為治療的根本，因“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故選藥以溫補(bǔ)腎陽為主，“和之”則強(qiáng)調(diào)不可太過，注重陰陽平衡，忌一味滋膩或純陽耗陰。痰濕乃本病之標(biāo)，故欲祛痰濕之邪，必予補(bǔ)腎健脾、除濕化痰之法，邪去生殖軸方可恢復(fù)，經(jīng)水方至，胎孕可成，疾病向愈。

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