李海峰，陳 正，趙心華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)來(lái)源于中醫(yī)長(zhǎng)期對(duì)人體生命現(xiàn)象的觀察和思考，它是長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累的結(jié)果，也是哲學(xué)思想融入醫(yī)學(xué)實(shí)踐的體現(xiàn)。中醫(yī)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)建立在不同的層面上，《內(nèi)經(jīng)》中即描述了不同層次的體質(zhì)辨別要素。這些要素或關(guān)于形體外觀，或關(guān)于性格行為，或關(guān)于氣血陰陽(yáng)臟腑，或可單獨(dú)成為體質(zhì)分類的依據(jù)，或可整合成綜合性的體質(zhì)分類系統(tǒng)。這些要素在辨別體質(zhì)時(shí)的重要性也各不相同，其中一些指標(biāo)如社會(huì)地位、地域環(huán)境、年齡、肥瘦、膚色、臟腑位置、勇怯、耐痛度等，是導(dǎo)致體質(zhì)差別的主要影響因子，但又只反映體質(zhì)的表象，可以作為區(qū)別不同體質(zhì)的外圍指標(biāo)。另一些指標(biāo)如氣血、陰陽(yáng)、五臟等代表了體質(zhì)的核心差別，故本文稱之為核心指標(biāo)，這樣在《內(nèi)經(jīng)》中就形成了具有外圍指標(biāo)、核心指標(biāo)兩個(gè)范疇的立體化體質(zhì)論。

1 體質(zhì)辨別的外圍指標(biāo)

外圍指標(biāo)體現(xiàn)了每一種體質(zhì)在外部表現(xiàn)上的一些共性特征，它們雖然不是區(qū)別體質(zhì)的關(guān)鍵性要素，但卻如同一棟建筑的屋頂、墻面和地基，協(xié)同構(gòu)建了完整的體質(zhì)分類體系?！秲?nèi)經(jīng)》中體質(zhì)辨別的外圍指標(biāo)主要包括三部分，一部分是體質(zhì)的影響因子，一部分是形態(tài)結(jié)構(gòu)，一部分是氣質(zhì)性格等心理因素。

1.1 影響因子

《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)識(shí)到體質(zhì)的形成與6個(gè)方面有關(guān)，即先天稟賦、地域、社會(huì)地位、年齡、日月、養(yǎng)生。

1.1.1 體質(zhì)稟受于先天 《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛f(shuō):“人之生也，有剛有柔，有強(qiáng)有弱，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)?！比朔A受父母精血而生，父母精氣狀況影響到子女的體質(zhì)，出生即有體質(zhì)差異。

1.1.2 體質(zhì)受地域環(huán)境影響 不同地域的人有著不同的體質(zhì)特點(diǎn)?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗妨信e導(dǎo)致這種差異的原因有區(qū)域地理特點(diǎn)不同、氣候不同、飲食習(xí)慣不同、起居方式不同。區(qū)域地理環(huán)境不同是產(chǎn)生氣候、飲食、起居差別的根源?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分幸晕鞅钡貏?shì)高、東南地勢(shì)低，故一者陽(yáng)不妄泄，人多長(zhǎng)壽;一者陽(yáng)氣耗散，發(fā)泄無(wú)度，易夭。

1.1.3 體質(zhì)受社會(huì)環(huán)境的影響 不同社會(huì)階層的人，生活方式、飲食習(xí)慣等不同，表現(xiàn)出不同的體質(zhì)特點(diǎn)?！鹅`樞·根結(jié)》云:“王公大人，血食之君，身體柔脆，肌肉軟弱，血?dú)鈶G悍滑利”，布衣之士則氣血澀滯不利?！端貑枴な栉暹^(guò)論》指出，社會(huì)地位的變化，如嘗貴后賤、始富后貧等均可導(dǎo)致精神內(nèi)傷，精氣竭絕，輕者為體質(zhì)的改變，重者發(fā)為脫營(yíng)失精等病。

1.1.4 體質(zhì)隨年齡而變化 由幼及壯，由壯而老，體質(zhì)有著由弱而強(qiáng)、盛極而衰的發(fā)展過(guò)程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?、《靈樞·天年》都論述了體質(zhì)隨年齡增長(zhǎng)的變化，體現(xiàn)為形體、血?dú)狻⒛I氣由盛而滿而衰的過(guò)程?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》特別提出“年四十，而陰氣自半也”，指出老年人陰精不足的體質(zhì)特點(diǎn)?！鹅`樞·逆順肥瘦》注意到嬰兒的體質(zhì)特點(diǎn)是“肉脆血少氣弱”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》則由老壯之人睡眠狀態(tài)的差異，引出少壯之人與老人在體質(zhì)上既有氣血盛衰之別，還有氣道脈絡(luò)通暢與否之異。

1.1.5 體質(zhì)隨日月而變化 體質(zhì)強(qiáng)弱隨日月陰晴圓缺會(huì)發(fā)生改變?！端貑枴ぐ苏衩髡摗氛J(rèn)為天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮;天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉。月始生，則血?dú)馐季l(wèi)氣始行;月廓滿，則血?dú)鈱?shí)，肌肉堅(jiān);月廓空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛，衛(wèi)氣去。

1.1.6 體質(zhì)由養(yǎng)生而強(qiáng) 《素問·移精變氣論》與《素問·上古天真論》、《素問·湯液醪醴論》等都指出上古之人體質(zhì)強(qiáng)壯，今人則體質(zhì)羸弱。能否順應(yīng)自然、養(yǎng)護(hù)生命則是形成這種體質(zhì)強(qiáng)弱差別的原因。

1.2 形態(tài)結(jié)構(gòu)

形態(tài)結(jié)構(gòu)是體質(zhì)觀察的基本內(nèi)容，諸多影響因素產(chǎn)生的體質(zhì)改變都體現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)上，核心指標(biāo)的總結(jié)以形態(tài)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。體質(zhì)相關(guān)的形態(tài)結(jié)構(gòu)包括肥瘦、皮膚、腠理、肌肉、骨骼等。

1.2.1 肥瘦 《靈樞·逆順肥瘦》強(qiáng)調(diào)肥人瘦人在氣血上的差別，認(rèn)為肥人血?dú)獬溆?，血黑以濁，氣澀以遲;瘦人血清氣滑，易脫于氣，易損于血。《靈樞·衛(wèi)氣失?！钒大w形分體質(zhì)為肥、膏、肉、眾人4型。膏者多氣，熱而耐寒;脂者，血清氣滑少;肉者，多血充形而平。肥瘦的觀察需要與觀察肌肉的堅(jiān)軟、皮膚的緩緊、皮肉相合等因素結(jié)合。

1.2.2 腠理 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肌膚腠理的粗細(xì)疏密反映了抵御外邪的的能力，是衛(wèi)氣強(qiáng)弱的表現(xiàn)。《靈樞·衛(wèi)氣失?！钒央砝泶旨?xì)作為辨別體質(zhì)寒熱的依據(jù)?！鹅`樞·本藏》認(rèn)為理小者臟小，理粗者臟大?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗氛f(shuō)不同地域的人腠理疏密不同。《靈樞·天年》認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，腠理漸疏?！鹅`樞·五變》認(rèn)為腠理粗者易發(fā)痹病?！鹅`樞·論勇》認(rèn)為勇士三焦理橫，怯士三焦理縱?？梢?，腠理是體質(zhì)辨別核心指標(biāo)陰陽(yáng)寒熱、五臟的外在表現(xiàn)，與地域、年齡、發(fā)病傾向、勇怯相關(guān)。

1.2.3 皮膚 皮膚的觀察涉及厚薄、膚色、緩急、濕滑?！鹅`樞·論勇》認(rèn)為薄皮者易受虛風(fēng)侵襲?！鹅`樞·五變》認(rèn)為皮薄是善病消癉、善病寒熱的表現(xiàn)?！鹅`樞·逆順肥瘦》指出肥人膚革堅(jiān)固，瘦人皮薄?！鹅`樞·本藏》說(shuō)皮為大腸之應(yīng)，小腸雖以脈為應(yīng)，但脈的厚薄緩急都與皮一致，故皮膚可知大小腸的厚薄?！鹅`樞·論勇》認(rèn)為忍痛與耐火灼與否可憑皮膚薄厚判斷。

《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》把五色作為辨別五形之人的首要標(biāo)準(zhǔn)?！鹅`樞·論勇》認(rèn)為膚色的五色變化相應(yīng)四季不勝當(dāng)令的虛風(fēng)?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗氛J(rèn)為，不同地域的人膚色不同?！鹅`樞·本臟》把膚色與腠理粗細(xì)相結(jié)合，膚色定五臟，腠理定五臟大小?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷氛J(rèn)為皮膚緩者壽，急者夭?！鹅`樞·大惑論》認(rèn)為腸胃大皮膚濕者多瞑，腸胃小皮膚滑以緩則少瞑。

1.2.4 肌肉 肌肉的厚薄堅(jiān)脆往往與皮膚的厚薄一起作為判斷體質(zhì)強(qiáng)弱的依據(jù)。《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛J(rèn)為肉堅(jiān)則壽，肉脆則夭?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?、《靈樞·天年》以肌肉的盛壯堅(jiān)固為壯年精氣盛壯的標(biāo)志?！鹅`樞·根結(jié)》認(rèn)為，王公大人肌肉軟弱?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！氛J(rèn)為肥者肉堅(jiān)，脂者肉不堅(jiān)?！鹅`樞·逆順肥瘦》認(rèn)為嬰兒肉脆?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為壯者肌肉滑，老者肌肉枯?！鹅`樞·五變》認(rèn)為肉不堅(jiān)是風(fēng)厥漉汗、寒熱、痹、腸中積聚的重要指標(biāo)。并進(jìn)一步指出候肉不堅(jiān)的方法是腘肉不堅(jiān)而無(wú)分理?！鹅`樞·論勇》認(rèn)為肌肉堅(jiān)者;不受虛風(fēng)，忍痛與否與肌肉堅(jiān)脆緩急有關(guān)。《靈樞·本臟》認(rèn)為肉為胃之應(yīng)，肉腘堅(jiān)大者胃厚;肉腘么者，胃薄。肉腘小而么者，胃不堅(jiān);肉腘不稱身者，胃下，肉腘不堅(jiān)者，胃緩;肉腘無(wú)小里累者，胃急，肉腘少里累者，胃結(jié)。

1.2.5 骨骼 骨骼代表了人的腎氣充足與否，也是體質(zhì)辨別時(shí)的重要參考指標(biāo)。《素問·上古天真論》以齒的生長(zhǎng)狀況和骨的堅(jiān)勁作為不同年齡段體質(zhì)狀況的標(biāo)志。全身骨骼中，顴骨尤其具有代表性。在《靈樞·壽夭剛?cè)帷泛汀鹅`樞·五變》中，以顴骨隆起與否確定骨之大小，辨別壽夭與是否易病寒熱的體質(zhì)。五臟相應(yīng)部位的骨骼位置形狀是判斷五臟堅(jiān)脆正傾高下等不同體質(zhì)特點(diǎn)的重要指征?！鹅`樞·論痛》則說(shuō)骨強(qiáng)之人耐痛耐火(焫)。

1.3 氣質(zhì)性格因素

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為氣質(zhì)性格等因素也與體質(zhì)有關(guān)，不同體質(zhì)是產(chǎn)生不同氣質(zhì)性格的原因，不同氣質(zhì)性格具有不同的體質(zhì)，這主要體現(xiàn)在對(duì)勇怯、耐痛耐灼、耐毒藥等方面。

1.3.1 勇怯 《靈樞·論勇》論勇怯，從體格特點(diǎn)、臟腑特征(三焦、心、肝、膽、腸胃)等方面，分析了勇怯不僅是一種性格特征，亦是一種體質(zhì)特征?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“當(dāng)是之時(shí)，勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！斌@恐恚勞諸變，因勇士怯士體質(zhì)不同、發(fā)病不同，闡發(fā)了勇怯作為體質(zhì)特征與發(fā)病的關(guān)系。

1.3.2 忍耐性 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為忍耐性亦與體質(zhì)有關(guān)?！鹅`樞·論勇》將忍痛與勇怯作了區(qū)分，認(rèn)為忍痛與否是一種獨(dú)立的氣質(zhì)特征，系由“皮膚之薄厚，肌肉之堅(jiān)脆緩急”所致，根源在于體質(zhì)的差別?！鹅`樞·論痛》指出:“骨強(qiáng)筋弱肉緩皮膚厚者耐痛”，認(rèn)為這類體質(zhì)的人與“黑色而美骨者”皆對(duì)火熱燒灼的耐受性高。對(duì)毒藥的耐受性與胃腸厚薄有關(guān)，亦關(guān)乎體質(zhì)。

1.3.3 性情 《靈樞·逆順肥瘦》列舉人的性情端正敦厚和壯士?jī)深悾瑝咽坑址中郧閻嘏c剛強(qiáng)兩類，辨其體質(zhì)，氣血滑澀清濁各不相同。

1.3.4 情志 《素問·血?dú)庑沃尽犯鶕?jù)形體情志的苦樂不同，將人分為形樂志苦、形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形數(shù)驚恐五型人。

《靈樞·通天》提出根據(jù)陰陽(yáng)稟賦的多少，綜合氣質(zhì)與體格特點(diǎn)的陰陽(yáng)五態(tài)人分類?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》根據(jù)人的形色、心理特征，把體質(zhì)分為木火土金水五大類二十五小類，這些都體現(xiàn)了氣質(zhì)性格因素在體質(zhì)辨別中的重要作用。

2 體質(zhì)辨別的核心要素

核心指標(biāo)是每種體質(zhì)之間的本質(zhì)性區(qū)別，是通過(guò)外圍指標(biāo)最終確立的身體內(nèi)部情況，具有抽象性和無(wú)法直接觀察的特點(diǎn)。綜合前述內(nèi)容，《內(nèi)經(jīng)》中論及的體質(zhì)核心要素有氣血、陰陽(yáng)、五臟?？梢哉f(shuō)體質(zhì)的核心要素是當(dāng)前臨床辨證的主體內(nèi)容，也是目前體質(zhì)分類的主要依據(jù)。

2.1 氣血

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，氣血的多少和流行通暢是關(guān)系體質(zhì)最重要的因素。血?dú)獾呢夂坊c澀滯不行，血?dú)獾钠嗥倩虿煌课坏难獨(dú)舛嗌贈(zèng)Q定了不同的體質(zhì)狀況。生活的社會(huì)環(huán)境、年齡、日月的陰晴圓缺、肥瘦等都會(huì)影響人的氣血狀況，而氣血的多少是陰陽(yáng)五態(tài)人與陰陽(yáng)二十五人分類的重要指征。

2.2 陰陽(yáng)

《內(nèi)經(jīng)》中不少篇章以陰陽(yáng)的偏勝來(lái)區(qū)別不同的體質(zhì)，陰陽(yáng)既是對(duì)具有相似性質(zhì)的若干要素的抽象化綜合性總結(jié)，也可能就是指寒性熱性的體質(zhì)特點(diǎn)?！端貑枴け哉摗贰ⅰ端貑枴つ嬲{(diào)論》中的陰陽(yáng)偏勝體質(zhì)可能主要是關(guān)乎體質(zhì)寒熱。而《靈樞·行針》與《靈樞·通天》中作為體質(zhì)辨別指標(biāo)的陰氣陽(yáng)氣，則可能是對(duì)多種生命現(xiàn)象抽象總結(jié)的結(jié)果。

2.3 五臟

體質(zhì)的辨別在根本上還需要與臟腑學(xué)說(shuō)相連。在《靈樞·本藏》中就特別討論了五臟的小大高下堅(jiān)脆端正偏傾、六腑的小大長(zhǎng)短厚薄結(jié)直緩急不同，所產(chǎn)生的體質(zhì)差異及其發(fā)病傾向性的差別。對(duì)五臟而言，端正而堅(jiān)則臟安難傷，屬于不易生病的體質(zhì)。而或大或小、或高或下、或脆或偏傾都易產(chǎn)生不同的疾病?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》中陰陽(yáng)五行氣血分類法，也是通過(guò)五色定五形、五形應(yīng)于五臟，從而與臟腑學(xué)說(shuō)建立了關(guān)聯(lián)。

3 總結(jié)

通過(guò)以上對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于體質(zhì)內(nèi)容所作的粗疏整理，我們可以清楚地看到《內(nèi)經(jīng)》在論述不同的體質(zhì)時(shí)，應(yīng)用多層次多維度的眾多指標(biāo)，在整體觀的指導(dǎo)下，形成了一整套綜合性全方位的體質(zhì)辨別系統(tǒng)。加深對(duì)這一辨別系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和研究，對(duì)于今天的體質(zhì)分型及其臨床應(yīng)用都有著十分重要的參考價(jià)值。囿于筆者水平有限，在文章中尚存一些闕漏和訛誤之處，祈望大家指正。

［1］寇華勝.論略《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)學(xué)說(shuō)［J］.新中醫(yī)，1984(6):1-4.

［2］錢會(huì)南.《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論對(duì)中醫(yī)體質(zhì)分類方法建構(gòu)的啟迪［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(1):7-9.

［3］錢會(huì)南.《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論特色分析［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(7):1201-1202.

［4］王琦.論中醫(yī)體質(zhì)理論體系的構(gòu)建［C］.全國(guó)第七屆中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)研討會(huì)論文集，2009:1-12.

［5］王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2.