沈玉國

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830054)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)屬中醫(yī)學消渴范疇，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“消渴”、“消癉”、“消中”等，后世醫(yī)家根據(jù)糖尿病癥狀的主次，分為“上消”、“中消”、“下消”。目前中醫(yī)學界公認的糖尿病病機屬陰虛燥熱、陰虛為本、燥熱為標［1］，并根據(jù)病機而創(chuàng)消渴方、玉女煎、地黃丸等，臨床實踐中雖有療效，但多易復發(fā)，無法鞏固療效。

近年來，關于糖尿病特別是糖尿病前期狀態(tài)的基礎和臨床探討研究日益增多，諸多學者對糖尿病前期狀態(tài)的發(fā)病機制進行了深入闡述。糖尿病的前期狀態(tài)是指在糖尿病發(fā)生前的一段時間，尚未發(fā)生糖尿病，包括空腹血糖受損(Impaired Fasting Glucose，IFG)和糖耐量異常(Imparied Glucose Tolerance，IGT)2個方面?，F(xiàn)代醫(yī)學證實，糖尿病前期存在胰島素抵抗。由于糖尿病前期病因和脾臟關系密切，針對脾虛失運、氣弱不布的病機，許多醫(yī)家以健脾益氣為法來治療本癥，治療大多運用健脾運脾之法，目前中醫(yī)治療糖尿病前期均已取得良好效果。研究表明，經(jīng)中醫(yī)藥治療可以明顯改善胰島素抵抗，具有較好的臨床療效。因此，研究糖尿病前期的病機對控制糖尿病早期發(fā)病、發(fā)揮我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢作用有著重要意義。本文主要從以下3個方面探討糖尿病前期的基本病機。

1 糖尿病前期病位在脾

糖尿病前期即中醫(yī)內(nèi)科學的消渴病，癥狀主要多有脾虛、肝郁、痰阻、血瘀等。主要原因有稟賦異常、過食肥甘及久坐少動等，其中以脾虛尤為重要。糖尿病前期以氣虛證為主，同時伴有痰、瘀，病位在脾。“治未病”是治療糖尿病前期的有益探索［1］。消渴病主要臟腑在肺、脾、腎，尤以腎為關鍵，三臟之中雖有所偏重但往往相互影響。筆者認為，對于糖尿病前期來講，其病位主要在脾。脾氣虛，脾失健運為早期發(fā)病的根本。人過中年，脾氣漸衰，過飲過食，損傷脾氣，脾病日久，方可及腎而致脾腎兩虛。

現(xiàn)代中西醫(yī)研究認為，中醫(yī)學中的脾包括了解剖學上的脾和胰，脾的運化功能與胰的分泌功能關系密切，包括糖代謝，胰腺分泌胰島素的異常是糖尿病的基本病理生理改變。因此我們可以說，從病位在脾這個角度來探討糖尿病前期的病理是有生理學依據(jù)的。

在醫(yī)療實踐中我們發(fā)現(xiàn)，90%的糖尿病前期病人有長期的脾氣虛弱癥狀，如少氣懶言、疲倦乏力等，也可佐證糖尿病病位在脾，病機以脾虛為主。張延群、于青云等［2，3］對大量糖尿病患者進行調(diào)研，認為在諸多的病機病理學說理論中，脾虛是糖尿病的主要病理表現(xiàn)。

2 脾虛是糖尿病前期的基本病機

《素問·奇病論》指出:“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》和《醫(yī)門法律》認為，過食肥甘及飲食失節(jié)均可致脾胃積滯、氣機不暢、濕熱內(nèi)蘊、津液消耗而發(fā)病。清·張志聰著《侶山堂類辨》曰:“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道，而為消渴者。人但知以清涼藥治消，而不知脾喜燥而肺惡寒。誠觀泄瀉者必渴，此因水津不能上輸而惟下泄故爾。以健脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。故以涼潤治渴，人皆知之，以燥熱治渴，人所不知也。”陳修園亦贊同張氏的論述［4］，認為脾虛是消渴之主要病機，并在自己的著作中記載了從脾論治消渴的病例。

近年來大量臨床實踐表明，糖尿病前期多為脾氣虛，氣機升降失常。脾的生理功能失常主要是脾失健運，導致津液輸布紊亂失衡。脾虛為根本，脾的健運失常則氣化不足，從而逐步出現(xiàn)糖尿病的癥狀:口渴多飲，因于津液虧耗，氣化失常則水液不能正常輸布，喝水再多仍是生化不足;水液無法正常布散，故而口干口渴。氣化失常，水液食物入胃，無法化津生液，而只能從尿中排出。傷寒名家魏荔彤曾作過形象說明:“口舌干裂，求救于水，水入氣不足運，隨波逐流，直趨而下，飲多溲多，無補于渴?！敝薪箽饣蛔?，無法化生足夠的津液氣血，正常功能不能發(fā)揮，使機體處于饑餓狀態(tài)，雖多食也難以所用，從而出現(xiàn)多食善饑一癥。脾氣不虛則運化正常，精微四布，各癥自除;統(tǒng)攝有權，多尿自愈。另外消渴病的病機為脾虛，包括脾陰虛的一個方面。傳統(tǒng)觀點認為本病多為陰虛，因脾為太陰乃三陰之長，凡病傷陰，脾陰首當其沖，故脾陰不足在糖尿病前期病機中占有重要地位。

著名中醫(yī)專家呂仁和［5］結合臨床實際提出“脾癉”，即糖尿病前期:“脾癉”與糖尿病前期的臨床特征相似，糖尿病前期與脾的功能狀態(tài)有著緊密聯(lián)系，先天不足、飲食失節(jié)、勞倦過度、思慮傷脾引起脾氣虛弱、脾陰不足的表現(xiàn)。脾虛則氣血津液生化失常，可見倦怠乏力、少氣無力;胃火灼熱而見消谷善饑，久病及腎，內(nèi)火灼燒，而出現(xiàn)熱溲頻數(shù)。脾虛不能“蒸津液，化其精微”，不能“布化氣味”，而出現(xiàn)口渴多飲，濕濁內(nèi)生而出現(xiàn)痞滿便溏、苔膩。根據(jù)陰陽互根互用原理，脾陰足則脾氣旺，否則氣弱津傷變生消渴，津血同源，陰傷血耗，血脈不充，瘀血內(nèi)停，出現(xiàn)微循環(huán)障礙等一系列癥狀。

3 臨證可從脾虛辨治糖尿病前期

中醫(yī)治療消渴病，傳統(tǒng)理論多從肺燥、胃熱和腎虛立論，治療上多用滋陰清熱。針對健脾治消渴的原理，清·李用粹論述甚詳:“五臟之精氣，悉運于脾，脾健旺則心腎相交，脾健則津液自化，故參苓白術散為收功之藥也。”張錫純［6］論治消渴:“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起中焦?！睆埵咸岢鱿首C起于中焦，結合中醫(yī)藏象學說和現(xiàn)代醫(yī)學病理生理學，認為病機是由胰病累及于脾，從而使脾失運化而影響肺腎兩臟，脾虛是消渴的重要病因。許成群［7］深入研究糖尿病從脾論治，動態(tài)觀察了脾胃積熱→脾氣虧→脾虛致瘀→脾氣下脫→脾虛及腎”的病機變化。認為健脾助運的方法很多，結合脾失轉(zhuǎn)輸?shù)囊蛩?，如脾氣虛弱、脾陰不足、濕邪困脾等，臨床采用健脾并結合諸證，辨證治療，兼顧他臟，養(yǎng)陰、益氣、化濕、清熱、溫陽、行氣、活血者可以起到健脾的功效。

馮明清教授［8］提出治療糖尿病以健脾益氣為主，脾虛失運是糖尿病的主要病機，并選用四君子湯和參苓白術散加減應用于臨床，結合辨證的不同，還可加用疏肝健脾、益氣活血、健脾補腎等其他治法。潘朝曦認為［9］糖尿病病因主要與飲食有關，包括過食肥甘以及過饑、過飽飲食，認為糖尿病不同于中醫(yī)消渴，經(jīng)長期臨床觀察認為其病位主要在脾，其病機是脾虛失運、不能散精，并以治脾為主，創(chuàng)制了扶脾散精湯。楊競教授認為［10］，糖尿病發(fā)病的基礎是脾虛失健，臨床常見的濕濁、血瘀、陰虛只是發(fā)病過程中的標象，并認為血瘀貫穿糖尿病始終，是其變生血管病變的重要原因。治療上強調(diào)健脾益氣治其本，兼顧活血化瘀以防其變，同時重視痰濕與津虧等其他病理情況。孫麗［11］通過臨床實踐表明，健脾補氣、化痰活血有效地改善糖尿病血管病變臨床體征，治療上既應健脾補氣、滋養(yǎng)腎陰、治本降濁，又應化痰活血治標降濁、標本同治、功補兼施，才能獲得滿意的療效，才能降低血糖和糖化血紅蛋白指標，改善血液流變學指標，是治療糖尿病的有效方法，其中強調(diào)化痰散結的治法。

中國中醫(yī)科學院的1項研究曾對591個糖尿病治療處方進行了統(tǒng)計分析。從分析結果可以發(fā)現(xiàn)，治療中使用最多的是補益類藥，補益類藥物57味，補氣藥的應用頻率最高，占補益類藥總次數(shù)的53.19%，其中應用次數(shù)最多的是黃芪。林蘭教授通過對降糖中藥的研究發(fā)現(xiàn)，補氣藥主要提高體內(nèi)胰島素水平，而補陰藥主要是降低血中的胰高血糖素。胰高血糖素是胰島素的拮抗激素，只要胰島細胞能夠分泌足夠的胰島素以代償胰島素抵抗，血糖就不會升高，也就不會發(fā)生2型糖尿?。?2］。

綜上所述，及早對血糖代謝異?；颊哌M行干預，以預防糖尿病進展已成為全球共同關注的問題。而針對糖尿病前期的治療對延緩糖尿病的進展起到極為重要的作用。目前西醫(yī)主要采取化學合成藥進行干預治療，但由于其導致低血糖及肝腎的毒副反應，且藥量不易掌握和價格較貴等缺點，使得患者不易接受。而中藥方劑種類繁多，具有價格低廉、安全性高、毒副作用少等優(yōu)點。采用中醫(yī)藥治療糖尿病前期，預防糖尿病的發(fā)生發(fā)展，符合中醫(yī)學“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的學術思想。從過去的臨床實踐研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期病位主要在脾，脾虛是糖尿病前期的基本病機，從脾虛入手治療糖尿病前期是正確的臨床治療策略，也是預防和控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的重中之重。

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［10］賀文廣，楊競，鐘麗紅.楊競從脾論治糖尿病的經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39(3):27-28.

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［12］楊潔，何威，周國英.論脾氣虛弱在2型糖尿病發(fā)病中的作用［J］.福建中醫(yī)藥，2005，36(3):60.