郝影霞* 錢秋玉 王曉燕

（北京軍區(qū)總醫(yī)院263臨床部藥劑科，北京 101149）

藥師做好發(fā)藥交待的體會

郝影霞* 錢秋玉 王曉燕

（北京軍區(qū)總醫(yī)院263臨床部藥劑科，北京 101149）

目的 確保患者安全、有效、合理地使用藥物，充分發(fā)揮藥物的治療作用。方法 以藥學(xué)專業(yè)知識及技術(shù)為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實踐，正確地向患者交待藥品的用法、用量、禁忌以及注意事項等。結(jié)果與結(jié)論 藥師通過對患者用藥時間、用藥方法、用藥劑量、用藥注意事項等交待，有效地避免了患者的用藥不當，用藥的合理性及安全性得到了提高。

時間交待；方法交待；劑量交待；飲食交待；注意事項交待

藥品具有“雙重性”，即能治病又能致病，藥師只有明確發(fā)藥交待的重要性，做好發(fā)藥交待，才能確?；颊叩挠盟幙茖W(xué)、合理、有效[1]。發(fā)藥交待是指藥師在調(diào)劑工作中用語言或文字將所配發(fā)藥品的用法、用量、禁忌、注意事項及儲存條件等內(nèi)容準確地、清楚地告訴患者。它對于病人正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)揮藥物的最佳效應(yīng)，保證用藥安全，避免或減少藥品的毒副反應(yīng)和藥療事故發(fā)生有不可取代的重要作用。以下是我從用藥時間、用藥劑量、用藥方法、用藥注意事項及用藥與飲食等幾個方面闡述的發(fā)藥交待的內(nèi)容，以供借鑒。

1 用藥時間交待

給藥時間要根據(jù)藥物的性質(zhì)和病情需要來決定[2]。許多動物實驗證明[3]，同是一種抗癌藥，如果給藥時間不同，則療效和毒性大不一樣，應(yīng)該在藥物敏感時間和毒性較小時間給予大量，而在毒性較大時間給以較小用量，如此，可達到療效好，毒性小的目的。

1.1 為了維持比較穩(wěn)定的血藥濃度，確定給藥間隔應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期和最低有效濃度。 一般情況下要確保下次給藥前血液中藥物濃度大于或等于最低血藥濃度。如抗生素要保持穩(wěn)定的血藥濃度，必須間隔分次給藥，雖然處方上寫明1日1次，1日2次，1日3次，1日4次等，但仍向患者或家屬講明應(yīng)分別隔24h，12h，8h，6h服用，間隔時間要均勻，這樣才充分發(fā)揮治療作用不致蓄積引起毒性反應(yīng)。

1.2 為了使藥物在體內(nèi)達到最佳的血藥濃度及最佳療效，對需要特定時間服用的藥物藥師應(yīng)說明具體服藥時間。 如人體內(nèi)激素分泌的峰值在早晨7～8時，因此腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者可采用早上8時服用為好，這樣可以減輕激素對下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制，減少腎上腺皮質(zhì)功能下降甚至皮質(zhì)萎縮的不良后果；人體合成膽固醇的酶系統(tǒng)如HMG-CoA還原酶在夜間的活性高于白天，故HMG-CoA還原酶抑制劑如辛伐他汀、洛伐他汀等在晚上9時給藥為好；正常人和高血壓病人的血壓都表現(xiàn)為晝夜節(jié)律性，呈“兩峰一谷”的狀態(tài)波動，即上午9～11時、下午4～6時最高，從晚上6時起呈緩慢下降趨勢，至次日凌晨2～3時最低，因此早晨服藥即可使早晨的高血壓得到控制，又可避免晚上服用引起夜間低壓的危險，故長效抗高血壓藥如硝苯地平控釋片 、氯沙坦等一般每日只服1次，以晨7時為最佳服藥時間 。再如心絞痛發(fā)作的晝夜節(jié)律高峰在上午6-12時，而治療心絞痛藥的療效也存在晝夜節(jié)律性，德國和美國的醫(yī)師證明，硝酸鹽類抗心絞痛藥在早晨6時到中午12時對患者的心電圖ST段具有最有利的影響，所以建議這一類心血管患者最好在早晨服用這類藥物。胃黏膜保護劑應(yīng)在飯前0.5～1h服用，因為此時胃內(nèi)容物排空，服用后能很快在潰瘍面上形成一層保護膜，阻止進食后大量分泌的胃酸刺激潰瘍面，有利于潰瘍愈合。研究發(fā)現(xiàn)，癌細胞在上午10時生長繁殖最快 ，而正常生物細胞則在凌晨4時繁殖最快，故癌癥患者用藥的最佳時間為上午10時，此時不良反應(yīng)最小。

中藥 “本草綱目”中記載，“病在胸膈以上者，先食后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食；病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽滿而再夜”。

1.3 藥物的藥理效應(yīng)與給藥時間密切相關(guān)。如磺脲類降糖藥格列本脲、格列喹酮等，這類藥主要是通過刺激胰島β細胞發(fā)揮作用，宜飯前30分鐘服用；而另一種非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈，此藥起效快，餐前半小時或進餐后給藥可能引起低血糖，故應(yīng)在餐前5～20min口服；二甲雙胍類降糖藥，是由于增強肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的利用而降低血糖，又由于該藥對胃腸道有刺激，故宜飯后服。一般口服抗菌藥應(yīng)在空腹時服用，使藥物通過胃時不致稀釋，達峰時間快，療效佳；抗結(jié)核藥屬于濃度依賴型殺菌藥，可采用早晨餐前1次服用的“沖擊療法”。

1.4 食物對口服藥物的生物利用度有一定影響。食物可使藥物吸收和生物利用度增加的藥物有普奈洛爾、美托洛爾、螺內(nèi)酯、苯妥英鈉、卡馬西平、環(huán)孢素、維生素A、D、E、B2等，這類藥物在飯時或飯后服用可提高療效；食物可使吸收和生物利用度降低的藥物有異煙肼、利福平、卡托普利、四環(huán)素類、紅霉素、呋喃妥因腸溶片、阿莫西林、氨芐西林、頭孢克洛膠囊等，這些藥應(yīng)空腹服用；還有些難溶性藥物如酮康唑等在進餐時服才有利于吸收。

1.5 醫(yī)師為患者開了多種藥，該如何服用？不僅要書寫清楚，發(fā)藥時還要交待服藥的先后，以防發(fā)生不良反應(yīng)及配伍禁忌。如治療惡性腫瘤，早晨給阿霉素與下午給順鉑的聯(lián)合療法，比其他時間給藥的療效高，副作用少[4]。多種藥物同服時，兩藥如有相互作用，服用時間應(yīng)隔開，若無明示間隔時間，則一般為1～2h。如蒙脫石散等具有吸附作用的藥物，它與其他口服藥物合用時，就應(yīng)隔開1～2h。

2 用藥方法的交待

2.1 特殊劑型的藥物。如腸溶片、緩釋片和控釋片，還有膠囊，不得咀嚼或折斷，宜整粒吞服，以確保療效，減低毒副作用，掩蓋藥物的苦味和臭味，減輕對消化道的刺激。

2.2 特殊用途途徑的藥品。如血管擴張藥硝酸甘油片，只能舌下含化，吞服無效；含碘喉片，在口腔含化；鋁碳酸鎂咀嚼片應(yīng)嚼碎后用溫水送服等。

2.3 外用藥物。對于外用藥物要明顯注明“外用”二字。對于五官科滴鼻、耳、眼等藥物，必須交待患者滴藥方法，避免滴藥不到位而延誤治療；一般肛門用栓應(yīng)在排便后塞入肛門2cm處，以發(fā)揮最大療效；調(diào)配高錳酸鉀外用片應(yīng)交待患者臨用前配置成1:5000（即取0.1克的高錳酸鉀片1片加水500mL）用于濕敷、清洗或坐浴，不能口服或塞于陰道和肛門；復(fù)方硫磺洗劑、爐甘石洗劑等用藥時要搖勻。有些婦科栓劑并不想當然的用于陰道，如康婦消炎栓應(yīng)用于肛門。有的由于制劑不穩(wěn)定，需臨時配，如白內(nèi)停滴眼液，利福平眼液，應(yīng)向患者交待清楚，否則，只用不含藥物的眼劑，結(jié)果可想而知。

2.4 用藥姿勢。躺著服藥藥物易黏附于食管壁，不僅影響療效還可能刺激食管，引起咳嗽或局部炎癥，嚴重的甚至損傷食管壁，所以最好取坐位或站姿服藥，而蒙脫石散在治療食管炎時卻需采用仰臥位。

2.6 中草藥湯劑。明確交待先煎、后下、沖服、包煎、烊化等，這些都具有很強的專業(yè)性，不清楚交待達不到應(yīng)有的效果。

3 用藥劑量的交待

發(fā)藥時應(yīng)耐心細致，通俗易懂交待用量，避免只使用藥物劑量單位g、mg、mL等，應(yīng)交代幾片、幾粒、幾格，特殊患者如老人、小兒、孕婦、乳婦及特異體質(zhì)者和特殊藥如心血管藥地高辛等需要詳細交待用量，防止超量引起嚴重后果。

4 配伍交待

現(xiàn)今好多家庭存有多種藥，有的一人有幾種病，這就要求藥師要提醒患者不能同時服有相互拮抗的藥物，如活菌制劑雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片與抗生素不能同時服。不能同時服用的藥物還有異煙肼、利福平與安眠藥如水合氯醛，若合用可引起嚴重毒性反應(yīng)、藥物性肝炎，甚至肝細胞壞死；紅霉素與咪唑類藥物阿斯咪唑、伊曲康唑等合用，可引發(fā)心血管嚴重不良反應(yīng)；磺胺類藥與維生素C合用可損傷腎臟；利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑與避孕藥同時服用可使避孕藥代謝加快，引起藥效減弱，從而導(dǎo)致避孕失敗等等。

5 用藥注意事項交待

5.1 有些藥物可引起眩暈、倦怠、嗜睡、視物不清等不良反應(yīng)。如卡馬西平、苯妥英鈉、普奈洛爾、馬來酸氯苯那敏、羅通定、心腦舒和正天丸等，發(fā)藥時應(yīng)交待患者服這些藥時不要駕車、操作機器或高空作業(yè)。

5.2 光敏感性強的藥物。如多賽平、氯丙嗪、苯海拉明、己烯雌酚、氯喹、利眠寧等可增加人體對紫外線的敏感性，從而引起皮疹或曬傷，故服用這類藥后應(yīng)避免日光直曬等。

5.3 及時停藥以防止蓄積中毒及依賴性和成癮性的發(fā)生。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥如巴比妥類，抗焦慮藥如地西泮，鎮(zhèn)痛藥哌替啶，可引起依賴性或成癮性；廣譜抗生素和抗菌藥物，長期使用可引起難治性二重感染。

5.4 某些藥物不能驟停。如大量、長期使用糖皮質(zhì)激素強的松、β受體阻斷藥美托洛爾、鈣離子拮抗劑硝苯地平、抗癲癇藥卡馬西平、鎮(zhèn)靜藥地西泮宜逐步減量，避免發(fā)生反跳現(xiàn)象。胰島素在治療糖尿病過程中突然停藥或減量過快，可誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷；抗甲狀腺藥物治療甲亢病突然停藥可誘發(fā)甲亢危象等。

6 對用藥后出現(xiàn)的現(xiàn)象作必要的交待

如個別患者服用鹽酸山莨菪堿片會出現(xiàn)視物模糊現(xiàn)象；有些藥品服用后大小便會出現(xiàn)特殊的顏色，如服用鉍劑大便是灰褐色，服用利福平，大小便是紅色，服用吲哚美辛糞便是綠色，服用維生素B2片小便是黃色等，均需交待清楚，以免引起患者的恐慌。

7 對藥品儲存條件的交待

妥善保管好藥品是保證藥品質(zhì)量的重要前提，應(yīng)向患者交代藥品的儲存條件與方法。如硝普鈉、氨茶堿、利福平、氟羅沙星、順鉑需避光保存；微生態(tài)制劑如雙歧桿菌三聯(lián)活菌散及一些生物制品如胰島素、干擾素、丙球蛋白應(yīng)保存在2～10℃環(huán)境中，否則，藥物提前失效；陰道或直腸栓劑，預(yù)熱變軟，不能有效使用，應(yīng)保存在2～10℃環(huán)境中讓其固化后使用，平時應(yīng)放在涼暗處；糖漿劑應(yīng)儲藏于30℃以下，以防變質(zhì)；糖衣片、顆粒劑、散劑、泡騰片及某些普通片劑如助消化藥酵母片、止咳平喘藥氨茶堿及復(fù)方甘草片需密閉、干燥保管。

8 交待飲食對藥物的影響

發(fā)藥時應(yīng)對患者的飲食影響藥物的因素給予具體交待，如在服降壓藥、抗心絞痛藥期間忌喝西柚汁，忌吃高鹽食品；服用含鈣劑、鐵劑、鈷劑、鉍劑及鎮(zhèn)靜安眠藥期間忌茶；服用抗抑郁藥、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥期間忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){、啤酒等含酪胺較高的食物；服用鐵補充劑期間忌食過多動、植物油脂；服用磺胺藥期間忌食酸性水果、果汁和醋；服用疫藥、活菌制劑、糖漿不宜熱水送服；長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，宜注意采用低糖、高蛋白、低鹽高鉀的飲食等。

中醫(yī)歷來強調(diào)食物對疾病和藥物的影響，即所謂“忌口”。如前人有“五禁”之說：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，腎病禁甘”。胃病屬“寒證”時，服“溫中”藥物，要禁吃“生、冷、涼”的食物；胃病屬“熱證”時，服“清熱”藥物，要禁吃“辛、辣”的食物，以免抵消其“清熱”作用。

9 交待飲酒對藥物的影響

酒（乙醇）能與許多藥物發(fā)生相互作用，將引起藥效降低或增加毒性反應(yīng)，發(fā)藥時應(yīng)給予交待。如在服用甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、呋喃唑酮、灰黃霉素、格列本脲、及某些母核的3位上有硫甲級四氮唑取代的頭孢菌素類（頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多等）時飲酒可引起戒酒硫樣反應(yīng)；乙醇對藥酶有誘導(dǎo)和抑制雙重作用，其酶促作用可使苯妥英鈉、氯丙嗪、華法林等的代謝加快，藥效降低，其酶抑作用可使抗凝藥、苯巴比妥等藥的半衰期延長，血藥濃度升高而出現(xiàn)藥物中毒；乙醇可增強解熱鎮(zhèn)痛藥對胃腸道的刺激作用，嚴重者可引起消化道出血；乙醇能增強有肝損害作用的藥物的肝毒性，尤其是在服用乙酰氨基酚、四環(huán)素、甲氨蝶呤、利福平、異煙肼、丙戊酸鈉、酮康唑等時，如果飲酒，可加重肝損害或肝壞死。

10 特殊患者用藥交待

對于老年人或耳聾、記憶力減退的患者，發(fā)藥交待要說清楚，最好是在藥盒、藥袋上寫清楚，否則會出現(xiàn)誤服、錯服的現(xiàn)象[5]。由于患兒家長的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的局限，對藥物劑量的交待盡量不用專業(yè)術(shù)語，用淺顯易懂的語言使患兒家長弄清楚[6]。藥房調(diào)劑工作不僅要保證藥品調(diào)劑過程的準確，還應(yīng)教會患者正確的用藥，解決他們的用藥疑問，預(yù)防潛在的藥品誤用?！短幏焦芾磙k法》第33條明確規(guī)定：藥師應(yīng)當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等[7]。早在20世紀90年代世界衛(wèi)生組織（WHO）與國際藥學(xué)聯(lián)合會（FIP）提出“藥學(xué)服務(wù)”（Pharmaceutical Care）的理念，引發(fā)了藥房工作模式的變革，由“藥品供應(yīng)型”向“藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變[8]。因此藥劑人員要不斷加強自身學(xué)習(xí)，全面掌握用藥知識及注意事項，切實做好發(fā)藥交待，為醫(yī)院把握好最后一關(guān)，讓患者獲得專業(yè)用藥指導(dǎo)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保用藥安全、有效、合理。

[1]馬少豐.談門診窗口發(fā)藥交待的重要性[J].中國當代醫(yī)藥,2009, 16(4):162.

[2]陸真權(quán),何凌湘.提高審方能力,確保用藥安全[J].齊魯藥事,2007, 26(8):478-480.

[3]謝惠民.合理用藥[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:12.

[4]梁艷妮.把好發(fā)藥關(guān),確保用藥安全[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17 (27):132.

[5]蔣霞,陳幟瑩,黎格.我院老年門診處方降壓藥應(yīng)用情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報:2008,5(28):72.

[6]孫佐明,畢麗華,劉學(xué)敏,等.醫(yī)院藥師職能與藥學(xué)服務(wù)的開展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報:2007,4(36):200.

[7]《 處方管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部[s].2007.

[8]吳美珠,周本宏.藥房工作任務(wù)和藥學(xué)專業(yè)人才的知識、能力與態(tài)度要求調(diào)研[J].中國藥房:2011,(22)36:3371.

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：1671-8194（2013）03-0364-03

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